'부당청구'라는 개념이 모호해 국민건강보험공단(이사장 이성재)과 의료계간 불필요한 오해를 불러일으키고 있다는 지적이 제기됐다.

특히 의료계에서는 일부가 과잉·부당청구로 현지조사를 받고 있는데도 마치 대다수의 요양기관이 그런 것처럼 비쳐지고 있다는 것.

전체 요양기관의 약1% 정도가 현지조사를 받고, 이 가운데 80%가 과잉·부당청구 기관으로 나타나는 것은 당연하다는 것이다.

그런데도 자료생산 과정에서 전체 요양기관에 대한 통계가 전제되지 않아 오해가 발생할 수 있다는 것.

이에 대해 이성재 이사장은 최근 '의료정책포험'(봄호)에 게재된 의사협회 김재정 회장과의 대담에서 "부당청구라는 표현은 일종의 입법실수"라고 밝혔다.

이 이사장은 "지금의 '부당'이라는 표현 속에는 불법청구도 부당이고, 심사평가원의 기준에 맞지 않는 것도 부당으로 처리되고 있다"면서 "자칫 국민에게 의사들이 전부 비양심적으로 (진료비를)청구하는 것으로 비쳐지는 오류가 있다"고 지적했다.

따라서 이 이사장은 "올해 의협과 협력해 잘못된 조문을 고치는 법안 개정작업에 함께 나서자"고 제안했다.

이와 관련 공단 실무진은 의협과 함께 운영하는 건강보험업무협의회를 통해 5월중 논의를 본격화할 것으로 알려졌다.

현재 '부당'의 개념에는 허위, 부정, 착오, 과잉 등 4가지 의미가 혼재돼 있어 이를 구분해달라는 것이 의협의 입장.

반면 공단은 건강보험법 제52조(부당이득의 징수)에 착오나 과잉에 대한 단서조항을 두는 것을 검토하고 있는 것으로 전해졌다.

다만 이 이사장은 대담에서 "공단이 보험자로서 부당청구를 적발하지 않을 수는 없다"면서 "데이터마이닝 기법을 통해 지표가 상당히 의심스런 수준일 때만 집중 감시하는 체제로 전환할 것"이라고 덧붙였다.

이와 함께 의협 김 회장은 '진료신고내역 포상금제도'와 관련 허위신고자에 대한 처벌규정을 제정, 음해성 신고로 인한 의료기관과 의사가 선의의 피해를 당하지 않도록 최소한의 조치를 취하자는 의견을 제시했다.

그러나 이 이사장은 이에 대해서는 난색을 표명했다.

진료기록과 진료비청구 시스템의 전산조작을 통해 부당청구를 하는 사례가 발견되고 있고, 고의성 부정청구가 심사기준에 맞으면 적발하기도 어렵기 때문.

이 이사장은 "행정처분과 형사고발 등 처벌강화에도 요양기관의 부당청구가 근절되지 않아 계속 유지할 수밖에 없다"고 못박았다.

포상급 지급후 현지조사까지 연결된 구체적인 허위·부정 사례가 나타나고 있는 만큼 이 제도를 부패방지법(내부공익신고제)과 상호보완적으로 운용하는 것이 합리적이라고 판단하고 있다.

이에 따라 내부자 고발신고제 도입시 신고접수, 조사, 지급절차와 '신고자 비밀보호장치 및 허위신고자 처벌조항' 신설 등 다각적인 활성화 방안과 실효성 제고방안을 복지부와 함께 강구해나갈 방침이라고 공단측은 전했다.

의약뉴스 홍대업 기자(hongup7@newsmp.com)