의료진이 측정한 척추측만증 환자의 만곡 각도가 요양급여기준 각도와 차이가 있다며 급여비용을 삭감한 심평원의 처분에 법원이 “일반적인 오차 범위 내에 있다”며 제동을 걸었다.
서울행정법원 제14부는 최근 A학교법인이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 보험급여비용 삭감처분 취소 청구 소송에서 심평원의 처분을 취소했다.
A학교법인이 운영하는 A병원 소속 의사 B씨는 지난 2012년 1월경 병원에 내원한 환자 C씨에 대해 ‘증후군성 척추측만증’으로 진단하고 척추교정술 및 후방유합술을 시행했다.
이후 A법인은 심평원에 수술과 관련된 요양급여비용을 청구했으나 심평원은 2012년 2월 “C씨의 제3흉추-제11흉추의 각도를 수차례 측정한 결과, 41도·43도·45도 등으로 50도를 초과하지 않았고, 성장이 이미 끝나 50도 이하인 경우에는 척추변형에 대한 척추관절후방고정술의 적응증이 아니다”는 이유로 요양급여비 1201만 1791원을 삭감 처분했다.
이에 대해 A법인은 “병원에서 측정한 C씨에 대한 흉추부의 측만 각도는 52도, 50도, 49도로 측정됐고 디지털방사선 촬영의 오차범위가 3~5도임을 감안할 때, C씨의 척추 측만 각도가 50도 미만이라고 할 수 없다”고 주장했다.
또 “C씨는 척추 측면 변형과 함께 뇌기능 장애 및 심장 이상 등이 있어 증후군성 척추측만증에 해당하므로 특발성 척추측만증의 수술 기준을 적용할 수 없다”며 “증후군성 척추측만증은 특발성 척추측만증과 달리 병의 진행 및 경과가 알려져 있지 않고, 예후가 좋지 않기 때문에 척추 측만 각도가 40도 이상인 경우 수술 적응증으로 삼고 치료할 수 있다”고 항변했다.
재판부는 A법인의 손을 들어줬다.
재판부는 “국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙과 요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)에서 척추경 나사를 이용한 척추교정술을 시행할 수 있는 척추변형(특발성 척추측만증)에 대해 규정하고 있다”며 “15세 미만 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우, 성장이 끝난 환자는 50도 이상의 만곡이 있는 경우, 흉추부의 전만곡이 동반된 경우에 요양급여를 인정한다”이라고 밝혔다.
이어 재판부는 “특발성 척추측만증은 10도 이상의 측만곡과 추체의 회전이 동반된 상태를, 증후군성 척추측만증은 다른 증후군과 동반된 측만증을 일컫는다”며 “동반 질환이 있어 특발성 척추측만증이라고 할 수 없고, 뇌성마비와 같은 신경근육성 측만증이나 신경섬유종 측만증으로 분류할 수 없는 경우에 특정 증후군이 진단되지 않더라도 넓은 의미에서 증후군성 척추측만증”이라고 전했다.
C씨는 뇌위축·심장 판막 이상 등의 소견을 갖고 있었으므로 증후군성 척추측만증으로 볼 수 있기는 하지만 척추측만증을 특발성과 퇴행성으로 분류하고 있고, C씨의 척추측만증 형태는 특발성 척추측만증과 증상이 거의 동일하며, 특발성 척추측만증과 유사한 형태를 갖고 있으므로 특발성 척추측만증의 기준에 따라 판단한다는 게 재판부의 설명이다.
또 재판부는 “척추측만증 환자의 만곡 각도는 아침과 저녁 사이에도 상당한 차이가 날 수 있고, 동일한 사진에 대한 판정 오차도 5∼7도 정도 있으며, 일반적으로 가장 크게 측정한 수치를 진단 각도로 정하는 것이 일반적”이라고 말했다.
이어 “이 사건 고시는 오차 범위에 관한 언급없이 일률적으로 50도를 기준으로 정하고 있으므로, 같은 사진을 놓고 심평원이 측정한 결과와 B씨가 측정한 결과가 통상적인 오차 범위를 넘는다는 등 특별한 사정이 없는 한 B씨의 측정 결과를 인정해 주는 것이 온당하다”고 판시했다.
이와 함께 재판부는 “B씨가 수술 전 시행한 방사선 사진의 흉추 만곡 각도를 50도, 요추 만곡을 45도로 측정했고, 진료기록 감정의는 흉추 만곡을 50도, 요추 만곡을 46도로 측정했다며 이러한 사정이 비추어 볼 때 C씨의 흉추 만곡은 고시에서 정한 50도 이상 만곡이 있는 경우에 해당한다”고 강조했다.
재판부는 또, “심평원이 제3흉추∼제11흉추 각도를 수차례 측정한 결과 41도·43도·45도 등으로 측정된 사실이 있기는 하나 측만 각도를 여러 차례 측정한 경우 가장 크게 측정한 수치를 진단 각도로 정하는 것이 일반적이므로 45도를 진단 각도로 보아야 한다”며 “고시 기준 각도인 50도와 비교해 5도 차이에 불과해 일반적인 오차 범위 내에 있다”고 덧붙였다.
