요양병원에 입원해 있는 환자가 타 의료기관에 진료를 받았다는 이유로, 환자를 ‘신체기능저하군’으로 평가해 요양급여비용을 감액 조정한 심평원의 처분에 대해 법원이 취소하라고 판결했다.
서울행정법원 제14부는 최근 의료법인 3곳이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 요양급여비삭감처분 등 취소소송에서 관련 처분을 취소하라고 선고했다.
의료법인들은 각각 요양병원들을 개설해 운영하고 있는데, 요양병원에 입원했던 환자들에 대한 요양급여비용의 심사를 심평원에 청구했다.
심평원은 “이 사건 환자들이 타 의료기관에서 외래진료 및 원외처방을 받은 사실이 확인된다”며 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 제3편 제2부 ‘요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침’에 따라 환자군을 ‘신체기능저하군’으로 평가하고 요양급여비용을 감액 조정하는 내용의 심사결과를 통보했다.
문제가 된 지침의 분류표를 살펴보면 환자군은 증상 등에 따라 의료최고도(요-1), 의료고도(요-2), 의료중도(요-3), 문제행동군(요-4), 인지장애군(요-5), 의료경도(요-6), 신체기능저하군(요-7)로 구분된다.
또 ADL(Activities of Daily Living, 일상생활수행능력) 수치에 따라 각 환자군이 몇 개의 코드로 분류돼 각 코드마다 행위 점수가 차등배정 된다.
이중 신체기능저하군은 의료최고도 내지 의료경도에 해당하지 않거나 입원치료보다는 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자에게 산정하도록 되어 있다.
심평원의 감액 처분에 의료법인들은 “이 사건 지침에 따른 환자군은 다른 의료기관에서의 진료 여부가 아닌 환자의 상태에 따라 결정되는 것이므로, 심평원이 일률적으로 환자들을 신체기능저하군으로 평가한다음 요양급여비용을 삭감하는 건 위법하다”며 소송을 제기했다.
이에 심평원은 “입원환자에 대한 요양급여비용 청구 및 심사 시 이 사건 지침을 적용하기 앞서 그 상위 법령이 구 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 정한 기준에 따라야 한다”며 “원고들은 그 기준을 위반해 이 사건 환자들에 대해 진료상 필요가 아닌 ‘단순한 피로 회복, 통원 불편 등’을 이유로 입원 지시 했으므로, 환자군을 신체기능저하군으로 조정한 것”이라고 맞섰다.
재판부는 의료법인들의 손을 들어줬다.
재판부는 “심평원은 요양병원으로부터 입원 환자에 대한 요양급여비용의 심사청구를 받는 경우, 요양병원이 작성한 환자평가표 등을 기초로 이 사건 지침에 정한 환자군에 해당하는지 여부를 심사하고 환자군에 따른 요양급여비용을 인정해야한다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “환자군에 해당한다는 점은 원칙적으로 요양병원이 환자평가표를 통해 증명할 책임을 진다”고 전했다.
다만 입원환자가 환자평가표상 의료최고도 내지 의료경도 등에 해당한다고 하더라도 다른 질병 등으로 다른 병원에서 진료가 필요하거나 입원 치료가 아니라 요양시설 또는 외래진료를 받는 정도의 행위, 약제 및 치료재료의 제공만 필요한 경우라면 신체기능저하군으로 평가할 수 있고, 이러한 특별한 사정이 있다는 점에 대해 심평원에 증명할 책임이 있다는 게 재판부의 설명이다.
여기에 진료기록감정촉탁 담당 의사와 신체감정촉탁 담당 의사가 문제가 된 환자들 중 일부의 증상과 지침에 따른 환자군을 분류해 재판부에 제출한 것이 판결에 영향을 끼쳤는데, 이를 살펴보면 총 13명의 환자 중 10명이 의료고도로, 3명이 의료중도로 분류됐다.
이에 재판부는 “심평원은 이 사건 병원들에서 작성한 환자평가표에도 불구하고 환자들이 입원기간 동안 다른 요양기관에서 진료를 받거나 약제를 처방받은 적이 있다는 사정만으로 환자군에 대한 구체적인 심사없이 일률적으로 모든 환자들의 신체기능 저하군에 해당한다고 봐 각 처분을 했다”고 지적했다.
재판부는 “진료기록감정촉탁 담당 의사와 심체감정촉탁 담당 의사는 환자들 중 일부는 환자평가표에 기재된 바와 같이 의료고도 또는 의료중도에 해당한다는 의학적 견해를 제시했다”고 강조했다.
이와 함께 재판부는 “심평원이 제출한 증거들만으로는 이 사건 환자들이 다른 질병 등으로 상시 다른 병원에서의 진료가 필요하거나 실질적으로 입원 치료가 아니라 요양시설 또는 외래진료를 받는 정도의 행위, 약제 및 치료재료의 제공만 필요한 경우에 해당한다고 인정하기에 부족하다”며 “이 사건 각 처분은 위법하다”고 덧붙였다.
