부당하게 지급받은 요양급여비용을 넘는 부분까지 환수토록 한 건보공단의 처분이 위법하다는 법원의 판결이 나왔다.
서울행정법원 제14부는 최근 의사 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비용환수결정처분취소의 소송에서 건보공단이 A씨에게 내린 2억 8580만 3060원의 환수처분을 취소하라고 선고했다.
A씨는 지난 2011년 8월 29일부터 9월 3일까지 보건복지부 현지조사를 받았다. 2008년 8월부터 2011년 7월까지 3년 동안 진료내역을 조사한 결과, “일부 수진자는 실제 입원이 이뤄지지 않았고, 주사투여·물리치료 등을 실시하지 않았음에도 실시한 것처럼 진료기록부를 작성했으며, 입원료 및 이학요법료 등을 요양급여비로 2억 900만 6370원을 청구하고, 법정본인부담금 7679만 6690원을 수진자에게 징수했다”고 판단했다.
이에 따라 건보공단은 A씨에게 요양급여비용 2억 8580만 3060원을 환수하겠다는 처분을 내렸고, A씨는 “건보공단으로부터 받은 요양급여비용 중 부당이득 징수 대상이 되는 금액은 수사결과에 따라 기소된 2122만 5286원이고, 이 금액을 형사재판 과정에서 공탁했으므로 건보공단이 징수할 부당이득금은 존재하지 않는다”고 맞섰다.
이 사건은 형사소송 사건과도 얽혀있는데 지난 2011년 3월경 해당지역경찰청은 A씨의 의원을 포함한 3개 의원에 입원한 환자를 대상으로 수사를 실시했다.
이후 금융감독원은 복지부 장관에게 경찰수사 결과 A씨의 의원에서 입원 환자로 하여금 보험금을 수령할 수 있도록 허위진단서 및 입원확인서를 발행한 혐의가 있다는 이유로 조사를 의뢰했다.
이에 복지부 직원은 A씨에게 진료기록부, 본인부담금 수납대장 등 관련서류를 제출할 것을 의뢰했고, 이 자료를 토대로 입원환자들에 대한 요양급여비용 청구 내역이 기재된 ‘입원환자 소명명단’(환자수 총 440명, 청구 내역 총 881건)을 작성했다.
A씨와 의원 사무장, 간호조무사는 현지조사 과정에서 복지부 직원이 제시한 명단에 입원 여부를 표시했다.
이후 A씨는 복지부 직원 입회하에 확인서를 작성해줬는데 확인서에는 입원환자에 대한 요양급여비용 청구 내역이 기재된 ‘허위 입원 수진자 명단’(환자 수 총 333명, 청구내역 총 629건)이 첨부돼 있었다.
이 확인서에는 ‘해당지역 지방경찰청 조사결과 추가로 입원료를 허위로 작성한 수진자가 확인될 경우 허위청구한 입원 요양급여비용에 대해서는 환수 및 관계 법령에 의거, 조치해 달라’는 문구를 포함돼 있었다.
A씨는 사무장 등과 공모, 재해 또는 질병으로 입원하면 많은 급여를 지급받을 수 있는 민영보험 가입자와 암묵적으로 상통, 통원치료가 가능한 경미한 환자를 허위 입원 또는 장기간 입원시켜 주고 입원 기간 동안 적정한 치료를 한 것처럼 속여 건보공단으로부터 요양급여비를 교부받아 편취하고, 보험사에 입퇴원확인서를 발급해 보험금 편취를 용이하게 한 혐의로 검찰로부터 사기방조·사기·의료법 위반 등으로 형사 기소, 2014년 5월 16일 유죄판결을 선고받아 확정됐다.
A씨는 공소사실에 적시된 부당금액 2122만 5286원을 공탁했다.
이어진 건보공단의 환수처분 취소소송에서 재판부는 건보공단의 처분을 취소했다.
재판부는 “처분의 사유가 있다고 보려면 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용 2억 88580만 3060원을 받았다는 점이 인정돼야 하는데 373명 환자가 치료를 받은 사실이 없음에도 마치 그런 것처럼 허위 서류를 작성해 요양급여비용을 지급받았다는 사실을 증명해야 한다”고 밝혔다.
이어 “건보공단이 제출한 증거들만으로는 373명 모두 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 지급받았다는 점을 인정하기 부족하다”고 지적했다.
또 재판부는 “건보공단이 특정한 허위 입원환자 수와 그로 인한 요양급여비용은 동일한 사실관계를 바탕으로 하는 수사결과와 일치하지 않는다”며 “검사가 40명 외에 다른 환자들에게 허위로 입원치료를 받게 하고 요양급여비용을 청구했다고 볼만한 증거가 부족하다는 이유로 혐의없음 처분을 내렸다”고 강조했다.
여기에 재판부는 373명 환자 모두가 입원치료 할 필요성이 없다고 보기 어렵다는 점도 지적했다.
재판부는 “건강보험심사평가원이 입원환자의 진료기록부를 분석한 결과, 경미한 상병으로 입원치료를 받았기는 하나 환자의 연령·발병 경위에 따라 객관적인 증상이나 자각증상에 개인적인 편차가 존재하므로 일률적으로 입원치료 할 필요성이 없다고 단정하기 어렵다고 판단했다”고 전했다.
이와 함께 재판부는 “A씨가 규정을 위반해 속임수가 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받은 것은 맞지만, 이 사건 입원환자에 대해 실제 입원이나 치료가 이뤄졌는지를 구체적으로 가려보지 않은 채, 정확성이 담보되지 않은 명단을 근거로 처분했다”고 판시했다.
이어 재판부는 “부당하게 지급받은 요양급여비용을 구체적으로 특정하지 않고, 전체 입원기간 동안 지급된 요양급여비용 전액을 총 부당금액으로 확정한 처분을 한 것은 재량권 일탈·남용으로 위법하다”고 덧붙였다.
