적정성평가 당시에 요양기관의 시설 및 장비에 대해 객관적이고 전문적인 평가가 이뤄지지 않았다며 심평원이 패소했던 사건이 2심에서 뒤집혀졌다. 원심이 파기될 수 있던 핵심 키워드는 ‘적정성평가에 대한 심평원의 재량권’이었다.
서울고등법원 제9행정부는 최근 A요양병원이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 환류대상통보처분취소소송에서 1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각했다.
용인시에 각각 위치한 A요양병원은 지난 2013년 7월부터 9월까지 심평원으로부터 요양병원 입원급여 적정성 평가를 받았다.
그리고 심평원은 병원 구조부문과 진료부문 모두 평가대상 요양병원 중 하위 20%에 해당된다는 이유로 ▲의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산 ▲간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3이상인 경우 1인당 2000원 별도 산정 ▲필요인력 확보에 따른 별도 보상에서 각 제외한다는 통보를 했다.
이에 A요양병원은 “적정성평가의 자료 신뢰성 부분도 지적했지만 여기에 요양급여에 영향을 미치는 요양기관 시설 및 장비에 관한 부분을 평가에서 제외해 평가의 공정성이 확보되지 못했다”며 소를 제기했다.
A요양병원의 주장에 심평원은 “요양기관의 시설 및 장비 등의 영역에 대해 의료기관평가인증원의 인증을 받도록 하고 있으므로 이 사건 평가에서 이를 평가대상에 포함하게 되면 중복평가가 이뤄지기 때문에 제외했다”고 맞섰다.
A요양병원의 노림수는 제대로 들어맞았다. 1심 재판부가 이를 이유로 심평원의 처분을 취소하는 판결을 내린 것이다.
재판부는 “심평원이 구조부문에 관한 평가대상의 항목에서 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분을 제외한 것은 요양기관의 실태를 현실적으로 반영하지 못하게 돼 신뢰성과 공정성을 상실하게 됐다”며 “이 같은 평가대상 선정을 바탕으로 한 이 사건 평가에 따라 이뤄진 처분은 위법하다”고 밝혔다.
이어 “요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 일부 요양기관을 별도 보상에서 제외하게 되는데 이 사건 병원을 포함한 1118개 요양기관 중 2013년 9월까지 85개 요양기관만이 의료기관평가인증을 받았을 뿐”이라고 지적했다.
요양병원 입원급여 적정성평가 당시에 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분에 대해 객관적이고 전문적인 평가가 이뤄지지 않았고, 요양기관이 의료기관평가인증을 받았는지 여부와 어느 등급의 인증을 받았는지가 적정성평가에 전혀 반영되지 않았다는 게 재판부의 설명이다.
이와 함께 재판부는 “의료기관평가인증원의 인증제도가 도입·시행되고 있다는 사정만으로 곧바로 요양기관의 시설 및 장비에 관해 중복평가가 이뤄지고 있다고 단정할 수 없다”며 “인증 여부 및 인증의 등급이 적정성평가에 반영되지 않고 있는 이상 적정성 평가의 신뢰성과 공정성이 확보되지 못하게 된다”고 강조했다.
그러나 A요양병원의 미소는 오래가지 못했다. 이후 진행된 항소심에선 패소했기 때문이다.
2심 재판부는 “심평원은 요양병원의 입원급여에 관한 평가를 어떤 방법으로 할 것인지에 대해 합리적인 범위 내에서 재량권이 있다”며 “의료법이 개정돼 의료기관평가인증원에서 요양기관의 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 평가를 실시하게 됨에 따라 심평원이 관련 평가를 하지 않은 것이 합리성을 결여했다고 보기 어렵다”고 밝혔다.
재판부는 이어 “종래 요양병원 입원급여의 적정성평가에 포함됐던 구조부분의 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 관한 지표가 제외됐다고 하더라도 이 지표들이 반드시 포함되어야 한다거나 평가점수를 반드시 수치화, 계량화해야한다는 규정이 없다”고 지적했다.
또 “심평원의 정책적 판단은 기본시설 등에 관해 인증기준의 충족 여부만을 평가해 요양병원으로 하여금 의료서비스의 질적인 측면을 향상시킬 수 있는 유인책을 마련한 것으로 볼 수 있다”며 “기본시설 등에 관한 지표가 반영되지 않거나 의료기관 인증이 일부 요양기관에 대해 이뤄졌다고 해 이 사건 평가의 신뢰성·공정성이 상실됐다고 볼 수 없다”고 판시했다.
이와 함께 재판부는 “심평원이 2016년도부터 요양병원 입원급여의 적정성 평가에 의료기관 인증 결과를 반영하기로 결정했다고 인정할만한 증거가 없다”며 “설령 장래에 반영하기로 결정했더라도 의료기관 인증과 적정성평가를 구분해 관련 지표를 이 사건 평가에 반영하지 않기로 한 것에 위법이 없고, 재량권 남용이라고 볼 수 없다”고 덧붙였다.
