바소프레신을 과다 투여 받고 사망한 환자에 대해 의료진들이 손해를 배상할 책임이 있다는 판결이 나왔다.
서울고등법원 제9민사부는 최근 사망한 환자 A씨의 유족들이 B재단법인을 상대로 제기한 손해배상 소송에서 원고 승소 판결했다.
지난 1971년 폐결핵으로 진단받고 완치된 적이 있던 A씨는 C병원에 입원해 결핵성 파괴폐 및 폐성심으로 진단받아 이에 대한 치료를 받은 뒤 퇴원했다.
퇴원 이후에도 재택산소요법으로 가정용 산소를 투여 받으며 지내던 중 지난 2010년 1월경 비결핵성 항산균 폐질환으로 진단받아 항결핵제를 투여 받았다.
이후 7월경 다시 입원해 만성괴사성 폐 이스페르길루스증으로 진단받아 항진균제를 투약받기 시작했고 입원 중에 이산화탄소 저류에 의한 의식저하가 발생해 기관삽관 후 중환자 치료를 받다가 B재단법인이 운영하는 C병원 응급실로 전원조치됐다.
C병원에서 치료를 받던 중 A씨는 추가로 위암 진단을 받았으며, 치료를 받던 중 비극이 발생했다.
C병원 의료진은 의사의 처방에 따라 A씨에게 약물자동주입기로 승압제인 바소프레신을 9cc/hr의 투약속도로 투여하고 있었는데, 담당 간호사가 주입기를 조작하는 과정에서 투약속도를 70cc/hr로 잘못 입력했던 것.
47분이 지난 뒤 담당간호사 인계과정에서 이 같은 실수가 발견됐고 즉시 약물자동주입기 작동을 중단했지만 A씨의 활력징후가 감소하기 시작했다.
의료진은 다시 바소프레신을 투여하고 항경련제를 투여했지만 A씨는 지속적으로 경련 증상을 보였고 지속적인 저혈압과 소변량 감소, 무뇨 증상 등을 보이다 결국 다발성 장기부전으로 사망했다.
1심 재판부는 의료진의 과실을 인정하고 병원 측에 배상을 명령했다.
재판부는 “바소프레신은 분당/체중당 1~4mU의 용량으로 사용하도록 되어있고, 환자 상태가 급격히 나빠져 심정지 발생 시에는 40unit를 한번에 정주하도록 돼 있다”며 “B병원 의료진은 약물자동주입기를 조작하는 과정에서 투약속도를 잘못 입력해 그로부터 47분이 경과한 시점까지 A씨에게 처방 용량의 7~8배 과량 투여한 사실을 인정할 수 있다”고 밝혔다.
이어 “B병원 의료진에게는 A씨에게 바소프레신을 투약하는 과정에서 용법, 용량을 준수할 의무가 있음에도 불구하고 이를 게을리한 과실이 있다”고 판시했다.
사건은 항소심까지 진행됐지만 2심 재판부도 의료진의 과실을 인정했다.
2심 재판부는 “바소프레신 과량 투약이 발생한 날 이후 지속적인 경련, 저혈압 등을 보이다 불과 3일 만에 A씨가 사망한 점에 비춰볼 때 바소프레신 과량 투약과 A씨의 사망에는 상당한 인과관계가 있다”며 유족들의 손을 들어줬다.
