심평원은 최근 교통사고에 따른 비용이 보험급여 비용으로 인정받지 못하자 심평원에 이를 지급할 것을 요구한 환자의 요청을 거부했다.
이에 환자는 정당한 확인요청을 거부했다고 주장하고 나섰으나 법원은 해당 업무가 심평원의 업무 범위에 속하지 않아 항고소송으로 볼 수 없다는 답변을 내놨다.
서울행정법원 제 13부는 최근 A씨가 요청한 요양급여대상확인거부처분 취소 소송에서 원고의 청구를 각하했다.
A씨는 자동차를 운전하던 중 반대편에서 중앙선을 넘어 온 자동차와 충돌해 대퇴골간부분쇄성골절 등의 상해를 입었다.
당시 A씨와 충돌한 자동차 운전자는 술을 마신 상태로 자동차보험에 가입돼 있지 않았다.
A씨는 사고 직후부터 2014년 11월 11일까지 경북대학병원 등에서 사고로 입은 상해에 대해 입원 또는 통원 치료를 받았고, 그 치료과정에서 발생한 치료비 전액은 A씨가 가입한 자동차보험의 보험회사가 ‘무보험자동차에 의한 상해 담보’ 특약에 따라 모두 부담했다.
이후 A씨는 2015년 7월 경 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 ‘진료비 환줄 요청 및 법률 검토서’(이 사건 요청)라는 서면을 보냈다.
검토서에 따르면, A씨는 2012년 7월 27일부터 2014년 11월 11일까지 총 6194만5890원의 진료비를 지출했으나 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 국민건강보험법 제 53조 제1항 제 1호에 근거해 교통사고로 인한 진료비는 비급여 항목이라는 이유로 현재까지 같은 법에 따른 보험급여 비용을 지급하지 않았다.
그러나 A씨는 자신의 경우처럼 본인의 과실 없이 교통사고를 당한 경우에는 해당 법률이 적용되지 않으므로 보험급여 비용이 지급되어야 한다며 심평원에게 지급받지 못한 보험급여 비용의 지급을 청구한다고 밝혔다.
반면, 심평원은 이에 대한 판단은 건보공단의 영역이라며 정확한 내용은 건보공단에 문의하라는 회신을 보냈다.
A씨의 경우 건보공단이 국민건강보험법 제58조 제2항에 근거해 보험회사가 의료기관에 지급한 비용의 한도에서는 보험급여를 하지 아니할 것으로 사료되지만, 교통사고와 같이 제3자의 행위로 보험급여 사유가 생긴 경우 이에 대한 보험급여 여부에 관한 문제는 건보공단에서 판단할 사안이라는 입장이다.
이어 심평원은 다시 A씨에게 ‘요양급여 대상여부 확인요청에 대한 결정사항 통보’(이 사건 통보)라는 제목으로 공문을 보냈다.
이를 통해 심평원은 “수급자는 병원을 이용한 후 부담한 ‘비급여’진료비용이 요양급여 대상에 제외되는 비용인지에 대해 국민건강보험법 제 48조에 따라 진료비 확인 요청을 할 수 있으며, 요청을 받은 심평원은 수급자가 관련 법령에서 정한 기준에 맞제 비용을 부담했는지를 확인해 그 결과를 수급자에게 알려주고 있다”고 설명했다.
다만 A씨가 ‘비급여’로 지불한 진료비는 국민건강보험법령에서 ‘비급여’대상으로 정한 항목에 해당해 규정에 맞게 진료비를 지불한 것으로 확인됐으며 자동차보험의 적용을 받아 진료를 받은 부분은 업무범위에 해당하지 않아 검토가 불가능하다고 전했다.
이에 A씨는 심평원에 대한 요청이 국민건강보험법 제 48조 제1항에 따른 확인요청이라고 주장하면서 이 사건의 통보를 그 확인 요청을 거부하는 취지의 ‘거부처분’으로 보고 그 거부처분에 대해 취소를 구하는 항고소송으로 이 사건 소를 제기했다.
이에 재판부는 행정청의 국민 신청에 대한 거부행위가 항고소송에 대상이 되는지 여부를 판단한 대법원 판례와 국민건강보험법 등을 참고해 판단을 내렸다.
재판부는 “국민건강보험법(이하 법률) 제 48조 제1항은 피고에게 건강보험의 가입자 등이 부담한 비용에 법률 제 41조 제3항이 적용되는지를 확인 할 수 있는 권한을 부여하고 그 가입자 등에게 이에 대응하는 확인 신청권을 부여하고 있을 뿐”이라고 판단했다.
즉 건강보험의 가입자나 피부양자에게 법률 제 53조 제1항 등에서 정한 급여의 제한 사유가 있는지 여부를 확인 할 수 있는 권한을 피고에게 부여하고 있지 않다는 것.
오히려 급여의 제한 사유에 해당하는지에 대해 결정할 수 있는 권한은 건보공단에 부여돼 있는 것으로 보일 뿐이라고 지적했다.
재판부는 “따라서 건강보험의 가입자 등인 국민에게 건보공단을 상대로 법률 제53조 제1항 등에서 정한 급여 제한 사유의 적용 여부에 대한 확인을 구할 신청권이 인정되는지 여부는 별론으로 하고 심평원을 상대로 위와 같은 확인을 구할 법규상·조리상 신청권이 부여돼 있다고 볼 수는 없다”고 강조했다.
재판부는 “설령 심평원이 A씨에게 이 사건 요청을 받아들이지 않는 취지로 이 사건 통보를 했다하더라도 그와 같은 거부행위는 A씨의 권리나 법적 이익에 어떠한 영향을 주지도 않으므로 이 사건 통보는 항고소송의 대상이 되는 행정처분이라 할 수 없다”며 “결국 이 소는 항고소송의 대상이 될 수 없는 이 사건 통보를 대상으로 해 제기된 취소소송으로 부적법하다”고 판결했다.
