환수처분을 받은 의료기관이 공단을 상대로 제기한 처분 취소소송에서 1심에 이어 고등법원과 대법원 모두 원고의 손을 들어줬다.
해당 진단행위가 급여행위와의 차이점이 없으며 추가로 신의료기술로 인정받았다고 해서 이전의 진단행위를 부적절하게 볼 수 없다는 판단이다.
대법원은 최근 공단이 상고한 환수처분취소 소송에서 1심 및 2심 재판부의 판결을 인정, 공단측의 상고를 기각했다.
앞서 원고들은 2010년 1월경부터 2012년 12월까지 유전자 진단칩의 개발·제조·판매 등을 목적으로 설립된 주식회사 파나진이 제조·판매한 ‘인유두종바이러스 유전형 판별용 피엔에이 칩’을 이용해 인유두종바이러스 감염 여부 검사를 했다.
이후 이 칩을 이용한 검사행위가 요양급여 대상으로 인정한 분자병리검사 분류번호 나-595-2 ‘인유두종바이러스 유전자형 검사’에 해당한다면서 공단으로부터 요양급여비용을 지급받았다.
이후 복지부장관은 2013년 6월 27일 고시로 이 칩을 이용한 진단행위를 ‘인유두종바이러스 유전자형검사’라 칭하며 신의료기술로 고시했고, 2014년 5월 2일 보건복지부 고시 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 상대가치점수’를 개정하면서 급여 대상행위로 정했다.
공단은 그러나 이 진단행위가 신의료기술에 해당함을 전제로 급여대상행위로 지정되기 전에 원고들이 요양급여비용을 청구해 이를 지급받은 것은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우’에 해당한다며 요양급여비용을 환수처분 했다.
이에 원고측은 이 진단행위가 요양급여 대상인 급여행위에 해당해 환수처분은 위법하다며 소송을 제기했다.
둘 간의 차이점은 펩티드를 골격으로 하는 PNA 탐침을 이용하고 디옥시리보를 골격으로 하는 DNA 탐침을 이용한다는 것일 뿐 염기서열사이의 상보적 수소결합을 이용해 인유두종바이러스가 존재하는지 여부를 확인한다는 본질에는 아무런 차이가 없다는 것이다.
또한 기존 의료기술에 해당해 신의료기술 평가 대상이 아님에도 불구하고 복지부 장관이 이를 신의료기술로 평가·고시한 것은 위법하다고 지적했다.
만일 이 진단행위가 급여행위에 해당하지 않는다 해도 원고들이 이를 오인한 것을 위법하다 할 수 없고, 진단행위 자체를 전문 검사기관에 위탁했음으로 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우’에 해당하지 않는다고 주장했다.
이외에도 3년간 요양급여를 아무런 이의 없이 모두 지급했으나 이제 와서 그간 지급받은 급여비용을 환수하는 것은 신뢰보호 원칙에 위반돼 위법하다고 항변했다.
이에 1심 재판부는 “이 사건 진단행위는 이 사건 급여행위와 마찬가지로 인유두종바이러스의 존재여부와 유형을 확인하는 검사로 양자간의 이를 서로 별개의 의료기술이라고 볼 정도의 본질 적 차이는 없다고 보인다”며 “그렇다면 이 사건 급여행위의 일종이라 봄이 상당하고 이에 나머지 주장에 대해 더 나아가 판단할 필요 없이 위법해 취소를 면할 수 없다”며 원고측의 손을 들어줬다.
즉 진단제품의 참팀의 차이만 있을 뿐 사용대상·목적이 동일할 뿐만 아니라 민감도와 특이도 등 유효성 측면에서도 유사하고 검출원리도 동일하다고 볼 수 있어 전체적으로 매우 유사하다는 판단이다.
또한 재판부는 “이 사건의 진단행위의 경우 명백히 비급여 대상에 해당하지 않는데다가 이 사건 진단제품은 수년간 수많은 의료기관에 의해 광범위하게 인유두종바이러스 검사에 사용돼 왔다”고 지적했다.
이어 “이 사건 진단행위와 이 사건 급여행위는 그 목적 및 방법, 염기서열을 이용한다는 검사원리가 동일함에도 불구하고 이제 와서 검사원리와는 별개의 문제인 진단제품의 일부 구성부분이 다르다는 점을 들어 요양급여 대상에서 제외한다면 헌법 및 국민건강보험법의 추지에 어긋날 뿐 아니라 건강보험 혜택을 누릴 보험가입자의 권리를 침해하는 것으로 국민건강 제도의 실효성을 훼손하는 것이 된다”고 강조했다.
이후 공단측은 1심 판결에 반발해 고등법원에 항소했으나, 항소가 기각됐고, 연이어 대법원에 상고했으나 상고 역시 기각돼 1심 판결이 확정됐다.
