두개골유합증이 발생하지 않은 소두증 환아에게 예방적 차원에서 두개골조기봉합교정이 필요할까? 그리고 이를 의료급여로 청구할 수 있을까? 법원의 판단은 ‘둘 다 아니다’였다.
서울행정법원 제14부는 최근 아주대병원이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 의료급여비용감액조정처분취소소송에서 원고의 청구를 기각했다.
아주대병원은 지난 2013년 4월 19일부터 5월 10일까지 ‘두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달의 결여 등’으로 입원한 환아에게 ‘두개골성형술-두개골조기봉합교정’을 시행했다.
이에 불복한 아주대병원이 이의신청을 제기했으나 심평원은 “소두증과 두개골유합증은 각각 병인이 다른 별개의 질환이므로 두 대골유합증이 확인되지 않은 소두증 환아에게 두개골유합의 가능성을 미리 예측해 이 사건 수술을 시행한 것은 의학적으로 타당한 진료라고 볼 수 없다”고 밝혔다.
또 1-2회의 요추 천자(척추의 요추 부위에 바늘을 삽입한 후 척수강 내의 뇌척수액을 받아 이를 분석해 중추신경계의 감염성 질한, 출혈, 대사질환 등을 진단하는 검사)로 뇌압을 측정해 뇌압이 높다 또는 낮다라고 판단하기에는 무리가 있고, 그 결과를 토대로 시행한 수술은 의학적으로 타당하지 않다라는 게 실몊원의 설명이다.
결국 아주대병원은 심평원을 상대로 처분을 취소해달라는 소송을 제기했다.
아주대병원은 “환아는 중증 뇌손상으로 인해 뇌성장이 느려져 머리뼈의 전반적인 성장도 지연되고 있는 2차성 소두증으로 유합이 아직 확실하지 않지만 발달지연이 50% 미만으로 현저하고 뇌손상이 의심되며, 머리성장이 점점 더 느려져 3퍼센타일-3.5cm까지 작아졌다”고 주장했다.
이어 “뇌압이 14cm로 연령에 비해 비교적 높은 상태에 있고, 아직 나이가 어려서 뇌가 성장할 수 있는 연령이므로 두개골확장수술을 시행해 머리뼈를 확장, 뇌가 쉽게 성장할 수 있도록 뇌성장을 유도하고 발달을 촉진하는 수술적 시도가 필요하다”며 소를 제기했다.
재판부는 아주대병원의 손을 들어주지 않았다.
재판부는 “이 사건 수술은 두개골유합증이 확인되지 않은 환아에 대해 두개골유합의 가능성을 미리 예측해 실시된 것으로 의료급여 적용기준에서 정하는 인정기준에 합치되지 않을 뿐만 아니라 환자의 증상에 따른 보편·타당한 진료에 해당한다고 보기 어렵다”며 “이 사건 처분은 적법하다”고 판시했다.
이어 “소두증과 두개골유합증은 그 증상 및 원인 등이 다른 별개의 질병이고, 이 사건 수술 당시 환아에게 두개골조기유합증이 발병한 상태였다고 볼 자료가 없다”며 “요추천자의 방법으로 1-2회 정도 뇌압을 측정한 후 수술을 실시했는데 뇌압과 두개골유합 사이의 인과관계가 의학적으로 충분히 규명됐다고 보기 어렵다”고 지적했다.
또한 재판부는 대한의사협회장에게 진료기록감정촉탁을 의뢰한 뒤, 제시된 의학적 견해도 판단의 근거로 삼았다.
대한의사협회장의 진료기록감정촉탁결과를 살펴보면, 환아의 경우 영상의학적 검사에서 두 대골조기유합증의 소견이 명확하지 않은 것으로 판단되고 뇌의 위촉도 저명하지 않다는 것.
또 두개골봉합선이 유합되지 않은 소두증이 두개골조기봉합교정의 적응증이 된다거나 소두증 환아에 대한 예방적 두개골조기유합증의 수술이 타당하다고 볼 만한 의학적으로 신뢰선 있는 연구결과가 없다는 게 회신내용이다.
이와 함께 재판부는 “아주대병원은 소두증에서 일정기간 후 두개골유합증이 상당수 발생하고 두개골유착이 의심되는 소두증의 경우 현실적으로 다른 수술이나 치료방법이 없기 때문에 이 사건 수술이 최선의 치료였다고 주장하지만 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시한 것이라고 볼 만한 자료가 없다”고 덧붙였다.
