같은 업종의 요양병원들이었고 심평원으로부터 적정성평가를 받은 기간도 같았다. 평가도 하위 20%로 동일했다. 그런데 판결만 달랐다.
서울행정법원은 최근 요양병원 2곳이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 환류대상통보처분취소소송, 환류대상기관 결정 통보처분 취소 청구의 소송에서 각각 다른 판결을 내렸다.
용인시, 서울 송파구에 각각 위치한 A, B요양병원들은 지난 2013년 7월부터 9월까지 심평원으로부터 요양병원 입원급여 적정성 평가를 받았다.
그리고 심평원은 병원 구조부문과 진료부문 모두 평가대상 요양병원 중 하위 20%에 해당된다는 이유로 ▲의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산 ▲간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3이상인 경우 1인당 2000원 별도 산정 ▲필요인력 확보에 따른 별도 보상에서 각 제외한다는 통보를 했다.
이에 A, B요양병원은 심평원을 상대로 소송을 제기했지만 재판부의 판결은 엇갈렸다.
A요양병원은 “요양급여의 적정성평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다”며 “심평원은 사실확인을 위한 현지방문조사를 실시하지 않고 요양병원들이 자발적으로 신고 또는 청구한 자료를 바탕으로 진료부문을 조사했는데 이 자료들은 상당 부분 허위일 가능성이 높아 적정성 평가의 신뢰성을 담보할 수 없다”고 주장했다.
A요양병원의 소송을 담당한 재판부는 “요양기관이 이 사건 평가의 기초자료가 된 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 작성해 요양급여비용을 청구하는 경우 요양급여비용을 환수당할 뿐만 아니라 업무정지, 과징금을 부과받는 등 진실성을 담보하기 위한 제도적 장치가 적절히 갖춰져 있다”고 지적했다.
이어 “진료비 청구명세서 및 환자평가표가 허위일 가능성이 높아 진료부문 조사의 기초자료로 사용하기에 적절하지 않다거나 이를 기초로 했다는 이유만으로 평가의 신뢰성을 담보하기 어렵다”며 심평원의 손을 들어줬다.
그러나 B요양병원은 달랐다. A요양병원과 마찬가지로 적정성평가의 자료 신뢰성 부분도 지적했지만 여기에 요양급여에 영향을 미치는 요양기관 시설 및 장비에 관한 부분을 평가에서 제외해 평가의 공정성이 확보되지 못했다고 주장한 것.
이에 심평원은 요양기관의 시설 및 장비 등의 영역에 대해 의료기관평가인증원의 인증을 받도록 하고 있으므로 이 사건 평가에서 이를 평가대상에 포함하게 되면 중복평가가 이뤄지기 때문에 제외했다고 맞섰다.
B요양병원의 노림수는 제대로 들어맞았다. B요양병원의 소송을 담당한 재판부가 이를 이유로 심평원의 처분을 취소하는 판결을 내린 것이다.
재판부는 “심평원이 구조부문에 관한 평가대상의 항목에서 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분을 제외한 것은 요양기관의 실태를 현실적으로 반영하지 못하게 돼 신뢰성과 공정성을 상실하게 됐다”며 “이 같은 평가대상 선정을 바탕으로 한 이 사건 평가에 따라 이뤄진 처분은 위법하다”고 밝혔다.
이어 “요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 일부 요양기관을 별도 보상에서 제외하게 되는데 이 사건 병원을 포함한 1118개 요양기관 중 2013년 9월까지 85개 요양기관만이 의료기관평가인증을 받았을 뿐”이라고 지적했다.
요양병원 입원급여 적정성평가 당시에 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분에 대해 객관적이고 전문적인 평가가 이뤄지지 않았고, 요양기관이 의료기관평가인증을 받았는지 여부와 어느 등급의 인증을 받았는지가 적정성평가에 전혀 반영되지 않았다는 게 재판부의 설명이다.
이와 함께 재판부는 “의료기관평가인증원의 인증제도가 도입·시행되고 있다는 사정만으로 곧바로 요양기관의 시설 및 장비에 관해 중복평가가 이뤄지고 있다고 단정할 수 없다”며 “인증 여부 및 인증의 등급이 적정성평가에 반영되지 않고 있는 이상 적정성 평가의 신뢰성과 공정성이 확보되지 못하게 된다”고 강조했다.
재판부는 “요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분을 평가대상에서 제외한 채 이뤄진 요양병원 입원급여 적정성평가는 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관을 합리적인 이유 없이 차별해 형평의 원칙을 위반했다”고 덧붙였다.
