건강보험의 지속가능성이 간간히 화제에 오르고 있다.
과연 이 제도가 현재처럼 앞으로도 영구히 지속될 수 있느냐 하는 의문에서 문제는 출발한다.
이런 의문을 제기하는 사람들은 앞으로 보장성 요구는 더욱 거세지고 보험료 인상은 한계상황에 부딪쳐 정상적인 운영이 어렵게 될 것을 염려하고 있다.
그래서 공단은 재정의 안정적 확보를 위해 요양기관의 허위 부당 청구를 감시하고 보험료를 내지 않는 고소득자 색출에 만전을 기하고 있다.
하지만 부당한 이득을 취하는 요양기관이나 보험료는 내지 않고 혜택을 받으려는 사람들은 좀처럼 줄어들지 않고 있어 건강보험공단의 시름이 깊어지고 있다.
이런 가운데 공단이 궁여지책으로 내놓은 것이 부정수급 방지대책이다. 지난해 7월 1일부터 시행됐으니 1년의 시간이 흘렀다. 과연 이 제도는 성공적으로 정착되고 있을까.
제도의 성공 여부를 가늠하는 중요한 잣대 중의 하나로 관련 단체의 만족도를 살펴보는 것도 하나의 방법이 되겠다.
의사들의 모임인 전국의사총연합은 그러나 이 제도에 대해 매우 부정적인 견해를 밝히고 있다. 한마디로 실효성도 없으면서 의료기관에 피해만 떠넘기는 실패한 정책이라는 것이다.
진료 시 요양기관은 반드시 건강보험 무자격자와 체납 후 급여 제한자를 대상으로 건강보험 자격여부를 확인해야하는데 실제로 잘 운영이 되지 않을 뿐만 아니라 되레 요양기관의 피해만 불러 오고 있다는 지적이다.
전의총이 보건복지부와 국민건강보험공단이 심혈을 기울여 시행하고 있는 이 제도에 대해 부정적인 견해를 보이는 주된 이유이다.
전의총은 건보공단이 지난해 6월 급여 제한자 1749명(2014년 6월 1일, 시범사업 기준) 중 1117명(63.8%)이 체납보험료를 납부한 것을 이 대책의 성과로 내세우고 있지만 이는 주요 대상자인 무자격자에 대한 성과는 아예 배제시켜 온전한 평가지표로 볼 수 없다고 주장하고 있다.
전의총은 이같은 사실을 뒷받침하기 위해 지난 1년간 부정수급 방지대책의 시행 현황에 대한 정보공개청구를 건보공단에 요구했고 공단이 보내온 답변을 공개했다.
전의총에 따르면 공단이 공개한 자료를 분석해 보면 요양기관이 급여제한자를 사전에 확인해 전액본인부담으로 청구한 907건 중 체납보험료를 완납해 공단부담금을 환급해준 대상자는 고작 29명(51건)이었고, 환급액 역시 81만 6200원이었다.
이에대해 전의총은 “부정수급 방지대책이 효과가 있다고 하려면, 전액 본인부담 진료를 한 급여제한자의 상당수가 체납보험료를 납부했어야 했다”며 “그런데 907건 중 고작 51건(5.6%)에서만 체납보험료를 납부했고 전액 본인부담 진료 후 체납보험료를 납부한 29명은 같은 기간 체납보험료를 납부한 1117명의 2.6%에 불과했다”고 밝혔다.
차라리 급여제한자에 대해서는 부정수급 방지대책보다는 급여제한통지서를 우편으로 발송하는 것이 더 효과적이라고 주장하고 있다.
이는 건보공단이 지난해 6월 급여제한자 1749명에게 우편으로 안내해 180여명(10.3%) 이상이 체납보험료를 납부했고, 2015년 8월부터 확대되는 사전 급여제한 예정자 2만 9309명에게 미리 우편으로 안내한 바 그 중 1815명(6.2%)이 체납보험료를 납부한데서도 증명되고 있다는 것.
이런 상황에서 전의총은 “같은 기간에 요양기관들은 급여제한자와 무자격자의 자격을 확인하지 못한 1576건과 7만 3276건의 진료로 인해 각각 5176만 원과 22억 341만원의 청구액(건보공단 부담금)을 지급받지 못 했다”며 “요양기관이 자격을 확인하지 않았다는 이유로 지급받지 못한 진료비가 무려 22억 5517만 원에 달하고 있는 것”이라고 지적했다.
결론적으로 대책에 대한 효과는 나타나지 않고 오히려 요양기관의 피해만 늘어나고 있다는 것이다.
공단이 마땅히 해야 할 일인 부정수급 관리의 책임을 요양기관에 떠넘겨 놓고 사후관리 업무는 더욱 소홀히 하고 있다고 목소리를 높이고 있다. 또 전의총은 이 제도에 대한 법적 근거가 없는 점도 문제점으로 지적했다.
전의총에 따르면 건보공단이 밝힌 부정수급 방지대책에 대한 법적 근거는 국민건강보험법 제12조(건강보험증) 2항 ‘가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받을 때에는 건강보험증을 요양기관에 제출해야 한다.’ 3항 ‘주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 신분증명서로 요양기관이 자격을 확인할 수 있으면 건강보험증을 제출하지 않아도 된다’ 이다.
이에 대해 전의총은 “국민건강보험법에는 요양기관이 의무적으로 확인해야 한다는 명시적인 문구가 전혀 없다”며 “지난 2012년 복지부는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정을 통해 강화된 자격관리 방안을 실시할 예정이라고 밝혔는데 이는 현행법 상 의료기관의 수진자 자격확인 의무규정이 없음을 복지부 스스로 인정한 것”이라고 지적했다.
또 건보공단은 국민건강보험법 제41조(요양급여)상 ‘가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양급여를 실시한다’고 규정돼 있으므로, 요양기관은 가입자 등이 아닌 것으로 확인된 경우에는 건강보험급여를 실시하지 않아야 할 것이라고 공세를 폈다.
“의료기관은 진료접수 시 수진자의 자격을 의무적으로 확인해야 한다는 법 규정이 없음에도 불구하고 자격확인을 위해 많은 노력을 기울여 왔는데 복지부와 건보공단은 마치 의료기관이 일부러 무자격자 등에게 진료를 해 부당이득을 취하는 범죄자 취급하면서 부정수급 방지대책을 시행했다”는 것.
또 “타인의 건강보험증을 대여받거나 도용한 무자격자라 하더라도 보험증에 사진이 부착돼 있지 않아 의료기관이 자격확인을 열심히 해도 이를 찾아낼 수도 없어 의료기관이 손쉽게 본인여부를 확인할 수 있는 시스템을 마련해놓는 것이 바로 건보공단이 해야 할 일”이라고 주장했다.
실효성도 없고 법적 규정도 없으므로 제도를 폐기하고 요양기관에 미지급한 22억 5500만원의 공단부담금을 해당 의료기관에 즉각 환급하라는 것이다.
전의총은 나아가 제도 폐기를 위해 감사원에 공익감사청구를 한다고 벼르고 있다. 우리는 전의총이 세심하게 지적한 이런 문제들이 일견 타당할 수 있다는데 주목하고 있다.
하지만 공단이나 복지부가 오죽 하면 이런 제도까지 도입했겠느냐하는 생각에 미치면 제도 시행이 불과 1면 밖에 안됐으므로 좀 더 성과를 내기 위한 기간으로는 부족했다고 판단하고 있다.
실제로 이 제도로 체납 보험료를 납부한 사람도 많이 있으므로 이 대책 자체가 완전히 실효성이 없는 무의미한 제도라고 비판할 수도 없는 것이다. 물론 무자격자가 진료를 하고 이에 대한 문제가 발생하면 환수의 일차적이 책임은 공단에 있다고 할 것이다.
하지만 무자격자인지 아닌지의 여부를 사전에 따져야 하는 것도 요양기관에 지워진 짐이라고 보면 의료기관 등이 문제 제기를 하면서도 당국의 협조에 적극적으로 따르고 동참하면서 개선하는 방향이 바람직하다고 할 것이다.
