적정성평가에서 하위 20% 이하에 해당한다는 이유로 심평원을 상대로 행정소송을 제기한 요양병원장이 패소했다.
서울행정법원 제13부는 요양병원을 운영하는 A씨가 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 환류대상기관 결정 통보처분 취소 청구의 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.
심평원은 A씨의 요양병원을 포함한 총 1104개 요양병원들을 대상으로 2013년 7월부터 9월까지 요양병원 입원급여 적정성 평가를 실시했다.
이 결과를 바탕으로 심평원은 2014년 12월 A씨에게 병원이 구조부문과 진료부문에서 모두 평가대상 요양병원 중 하위 20% 이하에 해당하므로 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산 등에서 제외(요양급여비용 중 기본수가 외에 가산금 또는 별도 보상금을 미지급하는 것을 환류라고 함)한다는 통보를 했다.
환류처분은 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과가 구조부문·진료부문 모두 하위20% 이하에 해당하는 요양병원에 대해 ‘의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산’ 및 ‘물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상’에서 제외하는 처분이다.
이에 A씨는 “요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준에 의하면 처음 개설한 요양기관은 전년도의 진료기간이 12개월 미만인 경우’에는 적정성 평가에 따른 요양급여비용 가감지급 대상에서 제외된다”며 “적정성 평가 당시 2012년 진료기간은 약 8개월로서 12개월 미만이므로 요양급여비용 가감지급 대상에서 제외돼야 한다”고 주장했다.
재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.
재판부는 “환류처분은 요양병원 입원급여의 적정성 평가 결과를 기초로 하는 반면, 가감지급처분은 요양급여 전반의 적정성 평가 결과를 기초로 한다”고 밝혔다.
이어 “환류처분은 상대가치점수 고시 제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 4호 아목에 근거했고 가감지급처분은 가감지급기준 고시 제12조에 근거한 점을 비춰보면 환류처분과 가감지급처분은 적정성 평가 대상, 처분의 내용 및 처분의 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분이라고 보는 것이 타당하다”고 판시했다.
또한 재판부는 “적정성 평가방법에 대해서는 심평원이 재량권을 가지므로 시설 및 장비는 일정한 기준만 넘으면 충분하고 인력을 중심으로 우열을 평가하는 것이 합리성을 결여했다고 보기 어렵다”며 “간호나 재활에 더 중점을 두는 요양병원의 특수성을 고려하면 적정성평가에서 인력 현황이나 환자의 상태를 평가지표로 된다고 보는 것이 타당하다”고 강조했다.
이번 판결에 대해 심평원 관계자는 “법원의 판단은 A씨의 주장을 모두 배척해 요양병원 입원급여 적정성 평가제도가 적법하게 시행되고 있음을 인정했다”며 “요양병원 적정성 평가 제도 시행 초기에 보였던 절차·방법상 미흡했던 부분에 대해 심평원이 제도 정비를 마치고 평가제도가 정착되고 있음을 알려주는 결과”라고 밝혔다
