특정 약물들을 임의로 혼합해 환자에게 투여하고 이를 비급여로 징수했다면 부당청구에 해당한다는 법원의 판단이 나왔다.
서울행정법원 제1부는 최근 의사 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비 환수처분 취소소송에서 A씨의 청구를 기각했다.
대전에서 의원을 운영하고 있는 A씨는 지난 2011년 보건복지부로부터 현지조사를 받았다. 현지조사 결과, A씨가 천식, 비염 및 아토피성 피부염 등의 질환을 치료하기 위해 트리암시놀론주사, 삐콤헥사주, 동광덱타손주, 엑티나마이드주 등을 소량 혼합해 주사하고 비급여로 징수한 사실을 확인했다.
이에 복지부는 A씨에 대해 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부당하게 청구했다는 이유로 요양기관 업무정지 1년의 처분을 내렸고 건보공단은 이를 근거로 A씨에게 확정된 부당금액 2억 3166만 5800원을 환수처분했다.
A씨는 “기존 약제들을 특정 비율로 혼합해 특정 부위에 주사하는 치료법을 개발해 일반 요양급여 진료로는 증상이 호전되지 않는 천식, 비염 환자들을 대상으로 진료한 것”이라며 “이 같은 진료는 요양급여에 해당하지 않으며 법정외 비급여 진료비는 사적 진료계약에 따른 것이기 때문에 요양급여비용에 해당한다고 볼 수 없다”고 주장했다.
이어 임의비급여에 해당한다고 해도 예외없이 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때에 해당하지 않고 자신의 치료법은 의학적 안전성과 유효성, 필요성이 인정되고 수진자들의 동의를 받아서 시행됐기 때문에 적정 임의비급여에 해당한다는 게 A씨의 설명이다.
재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.
재판부는 “A씨가 치료에 사용한 약제는 모두 요양급여대상으로 고시돼 있고 A씨가 시행한 치료법이 신의료기술로서 비급여대상으로 인정됐다는 증거도 없기 때문에 A씨의 진료는 요양급여대상에 해당한다”고 밝혔다.
이어 “요양기관으로서 요양급여진료행위를 하고 비용을 요양급여비용 산정 기준 및 분담 기준에 따라 공단과 가입자 등으로부터 지급받아야 하는데 이를 임의로 비급여 취급했다면 그 진료비는 사적 자치의 대상인 비급여 진료비라고 볼 수 없다”고 판시했다.
또 재판부는 “요양급여기준규칙은 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 않은 새 행위 및 치료재료에 관한 요양급여대상 여부 결정 신청절차 및 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상의 조정 신청절차에 관한 규정을 두고 있다“고 전했다.
그러나 A씨는 이런 절차를 거쳐 요양급여대상으로 조정될 때까지 기다려 적절한 진료행위를 할 수 없을 정도로 임의비급여 진료행위가 시급했거나 절차를 거치려는 노력을 했다고 볼만한 증거가 없다는 게 재판부의 설명이다.
이와 함께 재판부는 ““A씨의 임의비급여 치료 행위가 의학적 안전성과 유효성이 있다고 인정하기 부족하고 요양급여 기준을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 인정하기도 어렵다”며 “여기에 A씨가 자신의 진료행위에 대해 사전에 환자들에게 충분히 설명했다는 증거도 없다고 볼 때, A씨의 진료행위를 예외적으로 허용되는 임의비급여로 볼 수 없다”고 덧붙였다.
