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비급여 시술 후 요양급여 청구했다면 위법
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비급여 시술 후 요양급여 청구했다면 위법
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2015.01.15 13:24
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법원, 급여 결정전 ...신의료기술은 비급여 판결

맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 시술한 뒤, 요양급여비용을 청구한 의사들에게 내려진 업무정지 및 과징금 처분이 합당하다는 법원의 판단이 나왔다.

맘모톰(mammotome)은 해당 상품명으로 진공장치와 회전칼이 부착된 바늘을 이용해 유방 조직을 잘라 적출하는 검사법이다.

서울행정법원 제12부는 최근 의원을 운영하는 외과 전문의 3인이 보건복지부 장관, 국민건강보험공단을 상대로 제기한 업무정지등처분취소, 과징금부과처분취소 소송에서 의사들의 소를 모두 기각했다.

 

의사 A씨는 2009년 병원을 찾은 환자에게 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제수술을 한 뒤, 환자에게는 건강보험 비급여인 처치 및 수술료 명목으로 67만원을 지급받고 건보공단에게는 유방양성종양절제술에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 공단부담금을 청구해 이를 지급받았다.

의사 B씨와 C씨 역시 각자의 의원을 내원한 환자에게 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 한 다음, 환자에게는 건강보험 비급여 처치 및 수술료 명목으로 돈을 받고 건보공단에게도 공단부담금을 청구해 지급받았다.

이 같은 사실을 적발한 복지부는 이들에게 요양급여비용의 산정관계규정을 위반해 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부당하게 청구했다며 각각 업무정지 및 과징금부과 처분을 내렸다.

B씨는 169일의 요양기관 업무정지처분이, C씨에게는 2억 350만 3900원의 과징금부과처분이 내려졌고 A씨는 78일간의 요양기관 업무정지처분과 함께 건보공단으로부터 4230만 6620원의 부당이득징수처분을 받았다.

복지부의 처분이 내려지자 이들은 즉각 소송을 제기했다.

이들은 맘모톰을 이용해 유방양성종양절제술을 실시했지만 맘모톰이나 수술용 칼이나 진단절차와 수술절차가 동일하기 때문에 맘모톰으로 유방양성종양절제술을 하고 이에 해당하는 요양급여비용을 지급받았기 때문에 부당청구라고 볼 수 없다고 주장했다.

또 맘모톰이 심품의약품안전처에서 생검 목적 뿐 아니라 유방양성종양절제술도 가능하다고 허가를 받은 의료기기라는 점도 강조했다.

재판부는 의사들의 손을 들어주지 않았다.

재판부는 “맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술은 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지 신의료기술 등에 해당해 비급여 대상이 된다”며 “맘모톰을 이용해 유방양성종양절제술을 한 다음 건보공단 및 수진자로부터 유방양성종양절제술에 해당하는 요양급여비용을 지급받은 건 복지부의 처분 사유에 해당된다”고 판시했다.

재판부는 이어, “의사들은 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 시행하고 수진자로부터 50만원 이상 건강보험 비급여 처치 및 수술료를 받는데서 나아가 건보공단 및 수진자로부터 유방양성종양절제술에 해당하는 요양급여비용을 지급받아 이중의 이득을 취했다”고 지적했다.

이와 함께 재판부는 “이 같은 점을 종압하면 원고들이 주장하는 사정을 감안해도 이 사건 처분이 재량권 일달·남용에 해당한다고 볼 수 없다”고 덧붙였다.
 



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