심평원이 의료기관을 개설한 의사가 의무자료를 제출하지 않았다는 이유로 급여 삭감 처분을 내린 것은 위법하다는 판결이 나왔다.
서울행정법원 제13부는 최근 경남에서 정신건강의학과병원을 운영하는 의사 A씨가 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 소송에서 7000만원을 삭감한 결정을 취소하라고 판결했다.
A씨는 지난해 8월 정신건강의학과 등을 진료과목으로 하는 의료기관을 개설하고 관련 고시에 따라 2013년 8~9월 의료급여비를 청구했다. A씨는 이 병원의 정신과 기관등급이 관련 고시상 ‘G3’에 해당한다는 전제 하에 청구했지만 심평원의 생각은 달랐다.
관련 고시인 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’ 중 ‘의료인 등 인력확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 기준’에는 정신과 수가 기준을 기관 등급에 따라 차등을 두고 있다.
자신의 병원이 G3 등급에 해당한다고 생각한 A씨와는 달리 심평원은 A씨의 생각보다 두 단계 낮은 G5 등급에 해당한다며 의료급여비를 삭감하는 처분을 내린 것.
심평원은 신규 개설기관이 G3 등급을 받기 위해서는 반드시 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 보내야하는데, 이를 제출하지 않아 G5 등급이 됐다고 밝혔고 이에 반발한 A씨는 소송을 제기했다.
재판부는 A씨의 손을 들어줬다.
재판부는 “A씨가 2013년 8월 1일 병원을 개설한 사실이 인정되고 규정에 따라 분기 둘 때 잘 15일 이전에 개설된 병원은 해당 분기 즉, 2013년 9월까지 기관등급이 G3이 되어야한다”며 “따라서 A씨의 주장은 이유 있고 이 사건 처분은 위법하다”고 판시했다.
이어 재판부는 “심평원은 신규개설된 의료기관도 신규개설일로부터 30일 이내에 산정현황통보서를 제출해야한다고 하지만 이 사건 고시조항에는 이를 규정하고 있지 않다”며 “심평원이 주장하는 심사기준내역은 행정해석에 불과하므로 이 사건 처분에 대한 근거규정이 될 수 없다”고 덧붙였다.
