건강보험심사평가원(원장 신언항)이 최근 진료비 청구오류(A,F,K등)건에 대한 전산자동점검 시스템 운영현황을 분석한 결과, 종합병원급은 65%이상이 이용하고 있는 반면 의원급은 극히 일부기관만이 이용하고 있는 것으로 나타났다.

청구오류 전산자동점검 시스템은 요양기관의 금액산정착오(A), 증빙자료미제출(F), 코드착오(K) 등 청구오류 건을 청구명세서 접수단계에서 전산이 자동점검한 후 웹메일로 조정내역을 즉시 요양기관에 통보하는 것이다.

요양기관에서는 통보된 조정내역을 전산상으로 수정·보완하여 제출하면 심평원은 이를 토대로 자동점검을 재실행하여 심사에 착수하는 시스템이다.

이 시스템을 이용하면 요양기관은 청구오류 건에 대한 수정·보완을 심평원 포탈서비스의 일환인 웹메일을 이용하기 때문에 신속한 처리와 이의신청·심사청구를 줄일 수 있어 경제적·행정적 낭비를 줄일 수 있는 장점이 있다.

심평원은 청구오류(A.F.K) 자동점검 시스템 서비스가 시작된 지난 5월1일부터 7월말까지(3개월간)의 운영 실적을 분석해 5일 결과를 발표했다.

전체 의료계의 대부분을 차지하고 있는 의원급의 경우 총 5천9백만 청구건 중 0.3%인 17만7천 건의 청구오류(A.F.K)가 발생하였다.

이 중 수정·보완한 건수는 0.7%인 1,211건이었으며, 금액은 청구오류(A.F.K)로 발생한 18억7천만원의 1.5%인 2천8백만원에 불과하였다.

병원급은 244만 청구건 중 청구오류가 6.1%인 14만7천건이었으며 이 중 3.5%인 5,203건의 1억6천만원이 심사조정전에 수정·보완되었다.

종합병원급 이상은 851만 청구건 중 청구오류(A.F.K)가 1.3%인 10만8천건이 발생하여 10.4%인 1만1천건이 수정·보완되었으며, 금액은 총 1조2천억원의 청구액 중 청구오류(A.F.K)된 18억4천3백만원의 32.6%인 7억5천9백만원이 수정·보완되었다.

전산자동점검 시스템을 이용하고 있는 요양기관은 종합전문병원 77.5%(31개), 종합병원 64.1%(85개) 병원 19.5%(69개) 의원 1.0%(41개)로 의원급의 이용률이 극히 저조한 것으로 나타났다.

전산자동점검을 위해 공인인증(웹메일 가입)을 받고도 현재 이용하지 않는 기관은 종합병원급 이상 30% 병원급 50% 의원급은 90%를 넘고 있다.

이러한 결과는 요양기관이 아직도 청구오류 자동점검 시스템에 대한 인식이 부족하고 수정·보완에 대한 실무요령이 미숙하기 때문인 것으로 확인되었다.

이에 따라 심평원은 "사업에 대해 의원급 요양기관의 조속한 인식 형성과 적극적 참여가 무엇보다도 중요하다고 판단하여 요양기관에 안내문을 발송하고 각 관련단체에 적극적 협조를 요청하는 등 참여 독려를 위해 다각적인 노력을 전개할 것"이라고 밝혔다.


의약뉴스 이창민 기자(mpman@newsmp.com)