건강보험공단이 올해 상반기에 262개 기관, 15억여원의 부당·허위청구 사실을 적발한 것으로 나타났다.

국민건강보험공단은 8일, 올해 4월 10일부터 6월 10일까지 기간 중 데이터마이닝 통계분석 기법을 활용, 부당 개연성이 있는 478개 요양기관을 선정해 진료사실 관계를 확인한 결과, 조사대상의 54.8%인 262개 기관에서 부당·허위청구한 사실을 확인했다고 밝혔다.

이들 기관의 부당·허위 청구건수는 모두 34만516건으로 부당금액은 총 15억812만원으로 나타났고, 이 중 부당 금액이 많은 43개 기관에 대해 복지부에 현지조사가 의뢰됐고, 나머지 219개 기관에 대해서는 공단이 자체환수 조치했다.

▲ 의료기관의 부당ㆍ허위 청구가 근절되지 않고 있다.

이번 조사에 선정기관 대비 부당기관수 비율이 가장 높은 유형은 정신요법료로, 16개 기관을 조사해 15개 기관에서 부당사실을 확인했고, 모두 1억5,215만원의 부당금액이 청구된 것으로 나타났다.

실례로 K신경정신과의원은 정신장애해소 내지 경감목적 치료방법인 지지요법(수가 8,930원, 상담 15분 미만)을 실시 후에, 집중요법(수가 18,750원, 상담 15분 이상 45분 미만)을 실시했다며 부당청구를 했던 것으로 이번 조사에서 확인됐다.

조사대상이 가장 많은 유형은 무자격자 진료행위 청구건으로 104개 기관을 선정, 조사한 결과 69개 기관에서 4억8,292만원의 부당이 확인됐고 기관당 평균 부당금액은 699만9,000원으로 나타났다고 공단측은 전했다.

진료내역을 조작한 유형은 29개 기관 중 21개 기관에서 1억2,871만원의 부당 확인이 됐고,
물리치료 부당청구는 27개 기관을 조사한 결과 14개 기관에서 8,510만원의 부당 사실이 확인된 것으로 나타났다.

또 평일 방문 환자를 야간이나 공휴일에 방문한 것으로 청구한 기관은 조사대상의 63.5%인 40개 기관에서 총 2억4,700만원, 기관당 616만8,000원으로 나타났다.

요양기관 종별 부당기관 확인율은 조사대상 31곳 중 22개 기관의 부당청구가 확인된 약국이 71.0%로 가장 높았고, 이어 치과가 65.6%, 의원 51.7%, 병원급 47.6%, 한의원 46.8% 순으로 부당확인율이 높게 나타났다.

공단은 "보다 과학적이고 합리적인 조사를 위해 정보기술을 활용한 데이터마이닝 분석도구를 활용해 다양한 유형의 모형을 지속적으로 개발해 시행할 계획”이라고 전했다.

더불어 공단 관계자는 “이번에 확인된 정신요법료 및 야간가산 부당 유형은 상당히 심각하다고 판단해 조사를 확대할 예정”이라고 밝혔다.