[의약뉴스]

 

 

지난 6월, 보건복지부는 우리나라에서 유일한 인터루킨(Interleukine, IL)-5 수용체 항체, 파센라(성분명 벤라리주맙, 아스트라네카)를 건강보험 급여목록에 등재했다.

새로운 계열의 파센라가 급여 목록에 등재되면서 중증 호산구성 천식 치료 환경이 한 단계 더 진일보했다는 평가다.

우리나라는 뛰어난 의료 수준과 높은 접근성에도 불구하고, 천식으로 인한 입원이나 사망률은 OECD 평균을 상회하고 있다.

흡입형 호흡기 치료제와 생물학적 제제의 사용률이 낮은 반면, 여전히 경구용 스테로이드에 대한 의존도가 높기 때문이라는 분석이다.

그나마 학계와 정부의 지속적인 노력으로 흡입형 호흡기 치료제의 처방률은 꾸준하게 증가하고 있으나, 생물학적 제제의 처방률은 접근성의 한계로 진전이 없었다.

이 가운데 최근 정부가 생물학적 제제에 대한 급여의 문을 열기 시작해 천식 치료 환경에 적지 않은 변화가 일어나고 있다.

상대적으로 안전하면서도 더 효과적인 생물학적 제제를 보다 적극적으로 활용해 부작용 부담이 큰 경구용 스테로이드 제제에 대한 의존도를 낮출 수 있을 것이란 평가다.
 
특히 지난달 새롭게 급여 목록에 추가된 파센라는 기존에 없던 새로운 계열의 생물학적 제제로, 호산구를 보다 강력하게 제거해 천식 가운데 대부분을 차지하는 호산구성 천식 치료 성적 개선에 크게 기여할 것으로 기대를 모으고 있다.

이에 의약뉴스는 서울아산병원 알레르기내과 조유숙 교수를 만나 국내 천식의 현황과 중증 호산구성 천식에 있어 파센라의 임상적 가치를 조명했다.

 

◇우리나라 천식 치료 성적, 생물학적 제제 제외하면 열등하지 않다
천식이라 하면 흔히 서양인의 질병으로, 우리나라에서는 크게 문제가 되지 않는 질병이라 여기는 경우가 적지 않다.

실제로 2004년 개정된 global burden of asthma by the Global Initiative for Asthma (GINA)에서도 국내 천식 유병률은 3.9%로 미국 10.9%, 일본 6.7%에 비해 상대적으로 낮은 것으로 보고하고 있다.

그러나 대한결핵및호흡기학회에서는 연구 방법에 따라 국가별 천식의 유병률에 많은 차이를 보이고 있어 해석에 주의를 당부하고 있다.

오히려 서구화된 생활습관과 도시화로 천식의 유병률이 꾸준하게 증가하고 있으며, 특히 어린이와 고령층에서 눈에 띄게 증가하고 있다는 것이 학회측의 설명이다.

이와 관련, 조유숙 교수는 “임상에서는 천식의 유병률을 2~3% 정도로 보고 있다”면서 “천식 유병률은 과거에는 급격히 증가하는 추세였지만, 최근에는 그 속도가 줄어들고 있다”고 전했다.

그럼에도 불구하고 “꾸준한 증가 추세는 확실하다”면서 “전세계적으로 소아 및 성인 천식의 발병 양상에는 차이가 있는데, 영국 등 다른 국가의 경우 소아 천식의 유병률을 포함하면 천식 유병률이 10%에 달하는 경우도 있으며, 국내에서도 소아 천식은 상당히 급격히 증가하는 추세로 보인다”고 전했다.

문제는 우리나라 천식 환자들의 입원률과 사망률이 다른 나라에 비해 상대적으로 높다는 것이다.

2019년 OECD 통계에 따르면, 2017년 기준 우리나의 천식으로 인한 입원율은 인구 10만 명 당 81.0명으로 OECD 전체 평균인 인구 10만 명 당 41.9명보다 두 배 가까이 높았다.

그나마 천식 인구 10만 명 당 사망률은 2010년 6.4명에서 2019년 2.2명으로 가파르게 줄어들고 있지만, 여전히 OECD 평균 1.3명을 크게 상회하고 있다. 

이는 미국의 1.1명이나 일본의 0.7명과 비교해 3~4배 더 높은 수치로, 치료제에 대한 접근성이 이 같은 차이로 이어졌다는 분석이다.

조 교수는 “치료 성적은 결과에 대한 평가 기준과 대상 천식 환자군에 따라 다르다”면서 “일례로, 중증 천식은 고용량의 흡입 코르티코스테로이드(Inhaled Corticosteroid, ICS)나 흡입용 기관지 확장제(inhaled bronchodilator) 기반 치료에도 조절되지 않아 경구용 코르티코스테로이드(Oral Corticosteroid, OCS) 등 추가 약물이 필요한 상태로, 추가 약제로 어떤 것을 사용하는지에 따라 치료 결과가 좌우된다”고 지적했다.

이어 “미국, 영국 등 선진국에서는 중증 천식에 생물학적 제제를 활용한 추가 치료가 비교적 높은 비율로 사용되고 있다”면서 “이러한 상황에서 치료 결과를 평가할 경우, 생물학적 제제를 활용한 추가 치료를 하지 않는 상황에 비해 천식 조절 정도나 악화 빈도, 전신 스테로이드 사용 정도 등의 결과가 더 좋을 수 있다”고 설명했다. 

이 가운데 “우리나라는 건강보험 급여 여부가 치료제 사용에 영향을 주는 경향이 있어, 그동안 급여가 적용되지 않았던 생물학적 제제의 사용이 어려웠다”면서 “때문에 생물학적 제제 사용이 활발한 선진국에 비해 치료 결과가 좋지 않다고 평가되어 왔지만, 외국과 한국의 상황을 직접 비교할 수는 없다”고 선을 그었다.

접근성의 차이를 배제하면 다른 선진국과 비교해 우리나라의 천식 치료 성적이 부족하다 할 수 없으며, 최근에는 생물학적 제제에 대한 접근성이 개선돼 치료 성적도 향상될 것이란 설명이다.

조 교수는 “최근에는 우리나라에서도 생물학적 제제들에 건강보험이 적용되고 있어 추후 치료 결과도 다른 국가와 비슷할 것”이라며 “우리나라의 천식 치료 결과가 외국보다 열등할 것으로 생각하지 않는다”고 자신했다.

다만 “입원율을 평가 기준으로 삼는다면, 우리나라가 다른 국가보다 높은 편이기 때문에 평가결과가 좋지 않을 수 있다”면서도 “그렇다고 한국의 천식 치료가 뒤쳐진다고 볼 수는 없다”고 강조했다.

그 이유로 “외국, 특히 미국이나 유럽 등 서구 선진국에 비해 우리나라는 입원이나 병원에 대한 접근성이 좋은 편이어서 입원율이 높게 나오는 경향이 있기 때문”이라고 부연했다.

◇생물학적 제제 접근성 개선, 경구용 스테로이드 사용 줄어 부정적 영향 감소할 것
우리나라 천식 환자들의 사망률이 상대적으로 높은 이유에는 다른 나라에 비해 경구용 스테로이드 제제에 대한 의존도가 높은 것도 한 몫을 하고 있다.

실제로 국내 한 연구에서는 조절되지 않는 중증 천식 환자가 경구용 코르티코스테로이드를 장기간 사용하면 제2형 당뇨병이나 골다공증과 같은 대사 질환의 발생 위험을 증가시킬 수 있으며, 사망률도 약 2.17배 더 높은 것으로 보고됐다.

따라서 천식 치료에 있어 생물학적 제제의 접근성 개선으로 경구용 스테로이드제 사용이 줄어들면 궁극적으로 사망률도 줄어들 것이란 설명이다.

조 교수는 “천식은 기도 과민증과 기관지의 염증을 특징으로 하는 질환으로, 기관지 염증 세포 종류에 따라 질환을 분류할 경우 호산구성 또는 호중구성 천식으로 분류된다”면서 “호산구성 천식은 기관지에 호산구가 많은 경우를 말하며, 천식의 대부분이 이에 해당한다”고 설명했다. 

이어 “호산구성 천식은 대체로 스테로이드성 항염증 제제에 굉장히 반응이 좋아서 대부분 흡입 코르티코스테로이드 등 국소적인 요법으로도 잘 조절된다”고 부연했다.

그러나 “호산구성 천식도 흡입 코르티코스테로이드 기반 치료로 조절되지 않는 경우가 있다”며 “이 경우 경구용 코르티코스테로이드를 자주 사용하게 되는데, 이러한 전신 스테로이드 치료는 부작용의 위험이 높다”고 지적했다.

이처럼 “잦은 천식의 급성 악화와 이로 인해 전신 스테로이드를 자주 사용해야 하는 과거의 상황이 우리나라의 높은 사망률에 영향을 미쳤던 것으로 추정된다”면서 “특히 스테로이드의 부작용은 일반인들 사이에도 많이 알려져 있는데, 이러한 부작용이 2차적으로 다른 질환 및 전반적인 건강상태에 악영향을 미칠 수 있다”고 강조했다. 

이어 “생물학적 제제를 사용함으로써 코르티코스테로이드의 사용량이 줄게 되면, 스테로이드로 인한 부작용이 줄어들 수 있다”면서 “즉, 스테로이드 사용이 줄면 다양한 질환에 미치는 부정적인 영향이 줄어들 것”이라고 의미를 부여했다.

 
◇국내외 진료지침, 조절되지 않는 중증 천식에 생물학적제제 우선 권고
현재 국내외 진료지침에서는 이 같이 조절되지 않는 중증 천식 환자에게 IL-4R 항체나 IL-5 항체, IL-5 수용체 항체, IgE 항체 등 생물학적 제제를 사용하도록 권고하고 있다.

조 교수는“천식 진단 후 표준 치료인 흡입 스테로이드 기반의 약제를 적어도 1년 정도 충분한 기간 사용해 환자의 천식 조절 정도를 파악한 후 생물학적 제제 사용 여부를 고려하는 것이 원칙”이라며 “우리나라에서는 약제 사용 시 환자의 경제적 부담도 고려해야 하기 때문에, 스테로이드처럼 가격 측면에서 접근성이 좋은 약제를 1년에 1~2번 정도 단기간으로 사용해 급성 악화를 잘 조절할 수 있는 환자의 경우에는 생물학적 제제에 대한 요구가 크지 않다”고 전제했다.

그러나 “한 달에 한 번 이상, 매우 빈번한 악화가 발생하는 환자는 초기라도 충분히 생물학적 제제의 고려 대상이 된다”며 “또한 전신 코르티코스테로이드 사용에도 악화의 빈도가 일정 수준 이상 계속 발생한다면 생물학적 제제 사용을 고려할 수 있다”고 설명했다.

다만 “질환 진단 초기부터 생물학적 제제의 사용이 필요할 지 미리 예측할 수 있는 바이오마커나 기준은 없다”면서 “그래서 어떤 환자가 중증으로 진행됐을 때 생물학적 제제에 효과를 보일 지 결론이 나기까지 최소 몇 년의 시간이 걸릴 수 있으며, 따라서 현재 우리나라의 임상 환경에서는 가격 측면에서 접근성이 좋은 코르티코스테로이드가 아직까지 더 자주 처방되는 편”이라고 부연했다.

◇파센라, 강력한 호산구 제거 효과로 염증세포 억제
2021년, 대한결핵 및 호흡기학회 국제학술회의(KATRD)에서 발표된 ‘국내 중증 천식 환자의 치료 현황(Clinical Characteristics of Korean Severe Asthma Patients)’에 따르면, 우리나라에서 중증 천식 환자 가운데 생물학적 제제를 투약하고 있는 환자는 20%에도 미치지 못했다.

생물학적제제 가운데 중증 천식에 건강보험 급여가 적용되는 약제가 거의 없어 대부분의 환자들이 항류코트리엔제나 경구용 스테로이드 등에 의존해야 했던 것.

이에 천식 치료제에 대한 접근성 개선을 촉구하는 목소리가 커지면서 최근에는 생물학적 제제들이 차례로 건강보험 급여 목록에 등재되고 있다.

이 가운데 지난 6월에는 국내에서 최초이자 현재까지 유일한 IL-5 수용체 항체 파센라가 건강보험 급여 목록에 추가됐다.

이에 따라 용량의 흡입용 코르티코스테로이드-장기지속형 흡입용 베타2 작용제(ICS-LABA)와 장기지속형 무스카린 길항제(LAMA) 투여에도 불구하고 적절하게 조절이 되지 않는 성인 중증 호산구성 천식 환자에게 파센라를 투여시 급여를 인정받을 수 있게 됐다.

조 교수는 “호산구성 천식은 아토피 유무로도 나눌 수 있는데, 아토피는 소위 집먼지 진드기, 개, 고양이 등으로 알러지가 발생하는 것을 의미한다”면서 “이처럼 특정 원인물질을 가진 호산구성 천식의 경우 처음 도입된 생물학적 제제이자 항 IgE 제제인 오말리주맙(제품명 졸레어, 노바티스)을 사용할 수 있다”고 설명했다. 

다만 “아토피가 있는 호산구성 천식에서는 중증이 많지 않은 편”이라면서 “성인에서는 아토피가 없는 호산구성 천식이 상당히 많고, 이 경우 중증 천식인 경우가 더 많다”고 부연했다.

또한 “중증인 성인 호산구성 천식 환자에게는 오말리주맙이 아닌 메폴리주맙(제품명 누칼라, GS), 레슬리주맙(제품명 싱케어, 한독테바) 등 파센라 이전에 건강보험을 적용받고 있던 항 IL-5 제제를 사용할 수 있다”면서 “이 두 약물은 호산구 염증을 유도하는 중요한 사이토카인인 IL-5에 직접 작용하는 약제로, 호산구성 천식 환자의 호산구 수치를 감소시키고 천식 기도의 호산구성 염증을 억제하는 역할을 한다”고 소개했다. 

이와는 달리 “최근 새롭게 급여가 적용된 파센라는 IL-5 수용체에 작용, 이를 통해 호산구를 거의 제거한다”면서 “실제 진료현장에서도 파센라를 투여 받은 환자의 혈액에서 호산구 수치가 0인 것을 확인할 수 있었다”고 강조했다. 

이어 “이런 측면에서 파센라는 굉장히 특징적인 약제”라며 “또한 파센라는 기존에 사용되던 항 IL-5 제제에 듣지 않는 환자에게서도 반응이 좋은 경우가 많고, 강력한 호산구 제거 효과로 염증세포를 억제할 수 있다”고 의미를 부여했다.

이처럼 파센라가 기존의 치료제들에 비해 보다 더 강력한 호산구 제거 효과를 보여주고 있는 만큼, 증상이 보다 심하거나 기존 치료제로 잘 조절되지 않는 환자에게는 파센라를 우선 고려할 수 있다는 설명이다. 

조 교수는 “보다 심한 중증 호산구성 천식일 경우, 호산구성 천식에 사용하는 항 IL-5 제제로 조절되지 않는 경우 파센라를 고려할 수 있을 것”이라며 “또한 아직 급여기준에 포함되지는 않지만, 다른 생물학적 제제에 저항성이 있거나 조절되지 않는 경우에도 파센라를 고려해 볼 수 있을 것”이라고 평가했다. 

실례로 “임상현장에서는 다른 항 IL-5 제제로 조절되지 않는 환자에서 파센라를 비급여로 사용하는 경우가 있다”며 “다른 생물학적 제제로 조절되지 않는 환자에서 파센라가 유의미한 효과를 보였다는 연구나 임상 결과가 더 쌓이면 가이드라인에도 반영될 수 있을 것”이라고 전망했다.

한 발 더 나아가 “파센라는 호산구를 강력하게 제거하는 효과가 있기 때문에, 효과가 좋을 것으로 예측되는 환자를 선별할 수 있게 되면 보다 효과적인 치료가 가능해질 것”이라고 기대를 밝혔다. 

다만 조 교수는 “파센라는 생물학적 제제 중 가장 최근에 급여가 적용됐기 때문에, 임상 현장에서의 경험이 더 쌓여야 할 것”이라고 부연했다.

◇파센라와 같은 생물학적 제제의 급여를 기다려 왔다
조 교수는 파센라에 급여가 적용돼 중증 천식 환자의 치료 옵션이 늘어 감사하다고 전하면서도 약제간 교체 투약을 불허한 급여 기준에는 아쉬움을 토로했다.

복지부는 파센라의 급여 기준을 신설하면서 “중증 천식 환자에 사용하는 생물학적 제제간 병용투여에는 급여를 인정하지 않는다”면서 “누칼라, 파센라, 싱케어간 교체투여 및 파센라에서 졸레어로의 교체투여도 급여를 인정하지 않는다”고 명시했다.

다만, 졸레어 투여 후 파센라 교체투여는 졸레어를 3~6개월 이상 사용했음에도 효과가 불충분하거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우로, 파센라 투여대상 조건을 만족하는 경우 투여소견서 첨부 시 사례별로 급여를 인정한다고 덧붙였다.

이와 관련 조 교수는 “임상현장에서는 중증 천식 치료에 파센라와 같은 생물학적 제제의 급여 적용을 기다려왔다”면서 “이제 다양한 생물학적 제제가 보험 급여를 받을 수 있게 되어 정부와 제약사 모두에 감사하게 생각한다”고 밝혔다. 

이어 “급여가 된 것 자체가 약제의 효과가 굉장히 좋다고 인정된 것이기 때문에, 이러한 효과 좋은 약들의 급여 체계가 잘 유지되었으면 하는 바람”이라며 “가격적 측면으로도 향후에는 환자들의 접근성이 보다 높아졌으면 좋겠다”고 전했다. 

다만 “현재 생물학적 제제 간 교차 투여가 불가한데, 이러한 기준에 대한 변화 꼭 필요하다고 본다”고 덧붙였다.