[의약뉴스] 연명의료에 대한 의사결정을 하지 않은 무연고자에 대한 연명의료결정법 내 법적 미비를 지적하는 의견이 제기됐다.

이에 해외 주요국에선 무연고자에 대한 연명의료결정을 어떤 방식으로 보완하고 있는지에 대한 관심이 모아지고 있다.

백석예술대학교 경찰경호학부 문상혁 부교수(법학박사)는 최근 대한의료법학회 월례학술발표회에서 ‘연명의료결정법에서 무연고자 규정미비 등에 관한 법적 고찰’을 주제로 발표를 진행했다.

연명의료결정법이라고 알려진 ‘호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률’은 지난 2016년 2월 제정, 2년 뒤인 2018년에 시행됐다.

연명의료란 임종과정에 있는 환자에게 하는 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용 및 그 밖에 대통령령으로 정하는 의학적 시술로서 치료효과 없이 임종과정의 기간만을 연장하는 것을 말한다.
 
현행 연명의료결정법에 따르면 연명의료를 시행하지 않거나 중단하는 결정은 임종과정에 있는 환자의 의사결정이 우선적으로 적용되며, 이러한 의사결정은 환자가 의식이 있는 경우, 환자 본인이 연명의료에 대한 의사를 직접 서면상 구두상 표시하거나 사전연명의료의향서와 연명의료계획서를 작성하는 것으로 행사할 수 있다. 

문제는 무연고 환자가 임종을 앞두고 의식이 없어 의사표현을 할 수 없으며, 사전연명의료의향서 등을 작성하지 않은 경우로, 이러한 경우에는 연명의료결정법 상 연명의료결정제도를 이용할 수 없다는 것.

특히 최근에는 1인 가구의 증가, 독거노인의 급증, 무연고 사망자 증가 및 전통적인 가족구조의 해체 등의 사회적 변화로 무연고 환자에 대한 법적인 보완책이 시급하다는 지적이다.

이에 문 교수는 무연고자에 대한 연명의료결정과 관련, 해외 주요국의 사례를 조명했다.

먼저 영국의 경우, 의사능력법에 의한 새로운 서비스의 한 종류인 IMCA(Independent Mental Capacity Advocate)가 있는데, 이는 중대한 치료와 중요하거나 장기간의 거주변경에 관한 중요한 결정을 할 능력이 결여된 자에게 가족, 친구가 없는 경우 의사결정을 지원하는 제도다.

그는 “영국의 IMCA는 의사결정능력이 없는 16세 이상인 자로, 자신의 최선의 이익을 위해 의사결정과정에서 참고할 사람이 아무도 없는 사람을 위해서 임명된다”며 “구성원이나 친구가 도움을 주려고 하지 않는 경우, 가족 구성원이나 친구가 너무 아프거나 성격이 무른 경우, 가족 구성원이나 친구가 너무 멀리 살고 있어서 실제적으로 도움이 될 수 없는 경우, 가족 구성원이나 친구로부터 학대가 있었던 경우가 포함된다”고 말했다.

이어 “IMCA는 정신능력이 결여된 자가 해당의사결정에 가능한 한 충분히 참여할 수 있도록 조력한다”며 “관계된 정보를 수집하고 평가, 의사결정능력이 결여된 자의 소망과 감정, 소신과 가치를 확인, 대안적 행위는 없는지 확인하고 필요한 경우 다른 의학적 조언을 수집한다”고 전했다.

또 “IMCA는 정신능력이 결여된 자가 의사능력이 있었다면 영향을 끼칠 수 있었을 소망, 감정, 소신, 가치 등이 무엇인지 파악하고, 종교나 문화적 요소 등을 고려하고 이를 위해 직접 만나거나 인터뷰해야 한다”며 “전문가의 견해를 수집하고, 피후견인의 소망이나 감정, 소신이나 가치에 대해 어떠한 정보라도 줄 수 있는 사람이라면 해당 정보를 얻도록 노력하고 있다”고 설명했다.

미국의 경우에는 통일의료결정법에 따라 ‘의료인의 청구에 의해 법원이 지명한 사람’으로 되어 있다.

지난 2000년 초반, 미국은 무연고환자에 대한 문제를 본격적으로 연구했는데, 이를 통해 무연고환자는 직접 설명을 듣고 치료에 동의할 의사결정능력이 없으며, 직접 치료에 관해 언급한 사전지시서를 작성하지 않았고 현재 작성할 능력도 없으며, 결정 과정에 참여할 적법한 권한 있는 대행역할을 할 대리인, 가족, 친구가 없는 환자로 정의했다.

문 교수는 “사전지시서를 작성하거나 지속적 대리인을 선임하지 않은 환자에게 법원에서 선임한 후견인도 없을 때, 미국의 대다수 주는 기본대행결정법률을 통해 환자의 가족이나 친구가 의료적 결정을 할 수 있도록 하고 있다”며 “대행 역할을 할 가족이나 친구가 없는 무연고환자의 경우에는 이마저 불가능하다”고 지적했다.

이어 “이에 미국은 1994년 말기 의료결정에 관해 ‘통일의료결정법’을 채택, 각 주별로 이를 수용하는 입법이 진행됐다”며 “통일의료결정법에 따르면, 환자의 가족이나 친족이 아닌 사람이 연명의료결정을 내릴 수 있는 경우는 의료인의 청구에 의해 법원이 지명한 사람이라고 명시됐다”고 설명했다.

다만 “미국 뉴욕주는 가족보건의료의사결정법에 대리인이 없고 대리인을 찾을 수 없으면 의료기관이 대리인에게 적용되는 가이드라인에 따라 보건의료결정을 내리도록 하고 있다”며 “미국의 환자들은 서면 또는 구두의 사전지시를 통해 자신이 의사능력이 없는 경우에 대신 결정할 대리인이나 대행인을 선임할 수 있다”고 부연했다.

또 “통일의료결정법은 사전지시 없이 의사결정능력을 상실한 환자를 대행할 사람들의 순위를 개관하고 있고, 미국의 각 주는 후견인이나 대리인이 지정되어 있지 않을 때 의료에 관한 의사결정을 할 수 있도록 결정 대행에 관한 법률을 제정하고 있다”며 “환자가 사전적 의사표시 없는 상태에서 의사결정능력이 상실됐더라도 대행인이 환자를 대신해 결정할 수 있다”고 소개했다.

대만의 경우, ‘호스피스완화의료법’에 이러한 상황을 규저하고 있다는 것이 문 교수의 설명이다.

그는 “대만의 ‘호스피스완화의료법’에 임종과정에 있는 환자가 혼수상태이거나 본인의 의사를 명확하게 표현하지 못하며 서식에 서명도 하지 않았으면서 가까운 친척도 없는 경우, ‘호스피스-완화의료팀’이 환자의 최선의 이익에 대한 의학적 권고를 공표하도록 하고 있다”며 “다만 의학적 권고는 임종과정에 있는 환자가 혼수상태 또는 본인의 의사를 표현할 수 없게 되기 전 명시적으로 표시한 의사와 상반돼서는 안 된다”고 말했다.

일본은 별도의 법률이 없지만, 정부부처에서 지침으로 규율하고 있다.

그는 “인생의 최종단계 의료결정 프로세스에 관한 가이드 라인에서는 환자의 의사를 확인할 수 없고 가족이 없거나 가족이 판단을 의료케어팀에게 위임한 경우, 의료케어팀이 신중하게 판단, 환자에게 최선의 치료방침을 취하도록 하고 있다”고 말했다.

이어 “이 경우 의료케어팀이 의료의 타당성 및 적절성을 판단하고, 그 환자에게 최선의 의료를 실시할 필요가 있고, 가족이 판단을 위임한 경우에도 그 결정내용을 충분히 이해시키기 위해 노력할 필요가 있다”며 “의료케어팀이 의료의 내용을 결정하기가 곤란한 경우 복수의 전문가로 구성된 위원회를 별도로 설치, 치료방침 등에 대해 검토 및 조언할 것을 요청하고 있다”고 설명했다.

그러나 “의사를 표현할 수 없는 의학적 상태로 의료기관에 입원한 무연고 환자의 경우는 본인에게 시행될 의료행위에 대해 분명히 알고 스스로 결정할 권리가 있지만 이를 행사할 수 없다는 것은 문제”라고 밝혔다.

이에 “연명의료결정법 상 환자에 대한 최선의 치료라는 기준이 환자의 의사를 확인할 수 없으면서 법정대리인이나 가족이 존재하지 않는 무연고자의 경우, ‘무익하거나 유익하지 않은 치료’의 중단을 포함하는 것인지 살펴봐야 한다”며 “연명의료중단 등 결정에 대한 의사를 확인할 수 없는 무연고자의 의사와 자기결정권을 추정하거나 갈음할 수 있는 것인지에 대한 검토도 필요하다”고 덧붙였다.