[의약뉴스]

낯설지만 치명적인 질환, 폐동맥고혈압(Pulmonary Arterial Hypertension, PAH) 환자가 가파르게 증가하고 있다.

폐동맥고혈압은 심장과 폐를 연결하는 폐동맥에 이상이 생겨 혈압이 과도하게 상승하는 희귀난치성질환이다.

특히 우리나라에서는 절반에 가까운 환자들이 발병 후 3년 이내에 사망하는 치명적인 질환으로 알려져 있으며, 그만큼 조기 진단과 치료가 상당히 중요한 질환이다.

실제로 폐동맥 고혈압 환자를 조기에 발견해 적극적으로 치료하면, 생존기간이 두 배 이상 증가하는 것으로 보고되고 있다.

그럼에도 불구하고 일반적인 고혈압(전신고혈압)과는 달리 심장초음파나 우심도자술(Right Heart Catheterization) 등의 검사를 받아야만 진단을 받을 수 있기 때문에 발견이 쉽지 않다.

최근에는 폐동맥고혈압의 진행을 늦출 수 있는 효과적인 치료제들이 등장하고, 그에 따라 인지도가 높아지면서 폐동맥고혈압 환자도 가파르게 증가하고 있다.

건강보험심사평가원에 따르면, 우리나라 폐동맥고혈압 환자는 2010년 1677명에서 2019년 3003명으로 9년 사이 2배 가까이 늘었다.

이 가운데 최근 국내 전신홍반성루푸스(Systemic Lupus Erythematosus. SLE) 전문가들이 루푸스-폐동맥고혈압(SLE-PAH) 환자 선별 알고리즘에 대한 전문가 합의를 도출해 관심이 쏠리고 있다.

루푸스 등 결체조직질환(connective tissue disease, CTD)은 자가면역반응에 의한 전신염증을 유발하며, 폐에 침범할 경우 폐동맥고혈압을 유발할 수 있다. 

특히 결체조직질환에 의한 폐동맥고혈압은 원발성ㆍ특발성 폐동맥고혈압보다 더 치명적인 것으로 알려져 있다.

따라서 루푸스 환자에서 폐동맥고혈압과 관련된 징후가 나타나는 경우, 선별 검사를 통해 조기에 진단, 치료를 시작헤야 한다는 데 공감대를 형성한 것.

이와 관련, 의약뉴스는 전문가 합의에 참여한 아주대학교병원 류마티스내과 서창희 교수를 만나 루푸스-폐동맥고혈압의 질병 부담과 전문가 합의의 주요 내용을 조명했다. 

 

 

◇국내 루푸스환자 약 1만 여명, 환자 선별ㆍ모니터링 위한 알고리즘 필요
폐동맥고혈압은 선행 질환 없이 폐혈관에 병변이 생겨 발병하는 원발성(특발성) 폐동맥고혈압과 루푸스 등 자가면역질환이나 폐질환 등으로 인해 발생하는 2차성 폐동맥고혈압으로 분류한다.

자가면역질환은 자신의 면역 시스템이 자신을 공격하는 질환으로, 폐 혈관에 침범할 경우 혈관에 염증을 일으켜 폐동맥고혈압을 유발할 수 있다.

서창희 교수는 “루푸스-폐동맥고혈압은 루푸스와 폐동맥고혈압이 같이 동반된 케이스로 드문 질환”이라먼서 “질병관리본부에 따르면 루푸스의 국내 유병률은 여성 10만명 당 35.5명, 남성 10만명 당 3.5명이며, 국내 환자는 9100명에서 1만 500명으로 추정된다”고 소개했다.
 
특히 “여성환자가 많은 비율을 차지하고, 특히 가임기 여성에게 많이 나타나는 질환(가임기 여성 10만명당 50.5~62명)으로,그 이유는 여성호르몬이 영향을 미치기 때문이라고 보고 있다”면서 “에스트로겐이 높을 때 많이 생겨나는 것으로 보고되고 있으며, 실제로 젊은 여성 환자가 대다수인 질환”이라고 부연했다.

이어 “루푸스 등의 자가면역질환은 뉴트로필(Neutrophil)이나 T세포(T cell), B세포(B cell) 같은 면역세포가 체내에 침투한 바이러스에 방어 작용을 하는 과정에서 이상이 생겨 면역세포가 우리 몸을 공격하는 것으로, 피부나 관절, 폐 등에 문제가 생긴다”며 “루푸스 환자 중 폐 혈관에 염증이 생겨 혈압이 올라갈 때 루푸스-폐동맥고혈압이라고 한다”고 설명했다. 

그러나 자가면역질환 가운데 폐동맥고혈압의 유병률이 높은 것으로 알려진 전신경화증과 달리 루푸스에서는 아직까지 폐동맥고혈압 선별 검사나 모니터링에 대한 진료지침이 마련되지 않았다는 것이 서 교수의 설명이다.

서창희 교수는 “폐동맥고혈압은 고혈압과 비슷하다고 볼 수 있다”면서 “고혈압은 심장에서 온몸으로 나가는 혈관의 압력(혈압)이 올라가는 것이라면, 폐동맥고혈압은 심장에서 폐로 혈액을 공급하는 폐동맥의 혈압이 상승하는 것으로, 고혈압을 조절해 뇌졸중을 예방하듯 폐동맥고혈압을 조절해서 오른쪽 심장의 기능을 유지해야 한다”고 설명했다. 

이어 “초기에 관리하면 관절 손상 없이 치료가 가능한 류마티스 관절염처럼 폐동맥고혈압도 조기에 진단하고 치료했을 때 생존율이 더 높아진다는 해외 연구가 있다”면서 “따라서 환자를 볼 때 일정 가이드라인을 갖고 빠르게 진단하는 것이 중요하며, 이차성 폐동맥고혈압에 대한 인식을 높일 필요가 있다”고 강조했다.

그러나 “현재는 루푸스-폐동맥고혈압에 대한 연구가 부족해 전신경화증에 의한 폐동맥고혈압 데이터를 활용하는 실정”이라면서 “근래 들어 희귀난치질환에 대한 관심이 높아지고 있으며, 조기진단 및 생존율을 높이기 위해 루푸스-폐동맥고혈압 환자 선별과 모니터링에 대한 알고리즘이 필요한 시점”이라고 밝혔다.

 

◇루푸스 환자, 전신경화증에 비해 폐동맥고혈압 발병률 낮지만 환자는 더 많다
루푸스 환자-폐동맥고혈압에서 전신경화증의 데이터를 차용하는 이유는 전신경화증에 비해 루푸스 환자에서 폐동맥 고혈압의 발병률이 상대적으로 낮기 때문이다.

그러나 루푸스 환자 자체가 전신경화증보다 더 많은 만큼, 폐동맥고혈압을 유념해야 한다는 것이 서 교수의 지적이다.

서창희 교수는 “폐동맥고혈압에 대한 인식이나 진단 및 치료 환경은 점차 개선되고 있지만, 루푸스-폐동맥고혈압은 더욱 드문 편이라 관심도가 낮은 상황으로, 국내는 물론 해외에서도 루푸스를 다루는 의료진 중 폐동맥고혈압에 관심을 갖는 의료진이 적다”며 “실제로 전신경화증에 의한 폐동맥고혈압 가이드라인은 있지만, 루푸스-폐동맥고혈압 가이드라인은 없다”고 지적했다. 

이에 “진단을 받은 환자는 보통 증상이 심해 병원을 찾은 환자들이어서 적시에 진단을 못 받은 환자가 꽤 있을 수 있다”며 “또한 초진 단계에서 폐동맥고혈압의 진단 코드를 정확하게 부여하지 못하는 경우도 있을 것이라 보여, 실제 환자는 알려진 것보다 더 많을 것”이라고 밝혔다.

 그럼에도 불구하고 루푸스-폐동맥고혈압에 대한 진료지침 부재로, 대부분의 환자들은 폐동맥고혈압의 특징적인 증상이 나타난 이후에 발견되고 있다.

서 교수는 “(현재는) 루푸스 환자 중 특징정인 증상이  폐동맥고혈압을 의심하는데, 주로 숨이 차는 증상”이라며 “숨이 차다는 것은 심장 혹은 폐가 안 좋은 것인데, 보통 먼저 폐 엑스레이를 찍는다”고 설명했다.

그 이유로 “엑스레이 상 ILD(Interstitial Lung Disease, 간질성 폐질환)가 발견되는 경우가 있다”면서 “폐는 산소를 혈액으로 옮기는 역할을 하는데, 풍선처럼 말랑말랑해야 산소가 잘 투과되지만 간질성 폐질환인 경우 폐가 플라스틱처럼 딱딱해져 산소 투과가 어려워지고, 이로 인해 숨이 차고 혈관이 두꺼워진다”고 설명했다.

이어 “폐동맥고혈압의 큰 위험요소 중 하나가 이 간질성 폐질환”이라며 “또한, 엑스레이 상 문제가 없더라도 숨이 차다면 심장초음파를 진행해 폐동맥고혈압을 진단한다”고 부연했다.

그러나 그는 “증상 자체가 상당히 진행돼야 나타나기 때문에, 루푸스 환자 중 폐동맥고혈압까지 진단받는 환자는 병증이 상당히 진행된 경우가 많다”고 지적했다.

 

◇폐동맥고혈압, 조기에 진단하면 사망 막고 관리 가능
이처럼 루푸스-폐동맥고혈압 환자들의 진단이 늦어지는 현실을 타개하기 위해 국내 전문가들이 한 자리에 모여 선별 검사 및 모니터링 알고리즘을 논의했다.

질병이 심화되 기전에 고위험군을 미리 선별해 검사하고, 이를 통해 조기에 검진하면 예후를 개선할 수 있을 것이란 취지다.

서창희 교수는 “증상이 없더라도 발병 위험성이 있는 환자를 미리 찾아 조기에 진단하면 병증이 심화되기 전에 올바른 치료를 시작할 수 있다”면서 “치료제들이 개발되기 전에는 생존기간이 1~2년에 그쳤던 무서운 질환인 만큼 초기에 확진하는 것이 중요하다”고 강조했다.

그 이유로는 “과거 치료제가 없던 시절, 진단이 늦은 폐동맥고혈압 환자가 하루 사이에 사망한 경우도 있었다”면서 “하지만 요즘은 치료제 개발이 많이 진행돼 악화되지 않고 사망하지 않도록 관리가 가능하다”고 설명했다.

이에 “이번에 국내 루푸스 전문가들이 루푸스-폐동맥고혈압 위험 인자에 대해 논의를 하게 된 것”이라며 “루푸스 환자 중 이러이러한 경우 폐동맥고혈압을 의심하자는 것”이라고 전문가 합의의 취지를 밝혔다.

보다 구체적으로 그는 “엑스레이 상 문제가 없더라도 폐기능 검사에서 DLCO(Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, 일산화탄소폐확산능)가 떨어져 있는 경우는 폐에서 혈액으로 산소를 운반하는 것에 문제가 생긴 것”이라며 “DLCO가 떨어져 있을 때 폐동맥고혈압이 생길 가능성이 높은 만큼 의심해야 한다”고 설명했다.

또한 “proBNP(뇌나트륨이뇨펩타이드)라는 혈액 속 물질이 있는데, 보통 심장 기능이 떨어졌을 때 올라가며, 폐동맥고혈압이 있을 때에도 올라간다”면서 “이처럼 증상이 심해지기 전이라도 PFT(Pulmonary Function Test, 폐기능 검사) 상에서 DLCO가 떨어지거나 proBNP가 올라가면 폐혈관이나 우심에 스트레스가 생긴 것으로 판단할 수 있는 만큼, 심폐기능을 확인하는 6분 보행검사 등 폐동맥고혈압을 진단하는 검사를 진행해야 한다”고 강조했다.

DLCO나 proBNP와 같은 바이오마커 외에도 폐늑막염이나 심장늑막염과 같은 임상 증상 역시 주목해야 한다는 것이 서 교수의 설명이다.

특히 서 교수는 레이노 증후군이 있는 환자에서는 폐동맥고혈압의 발병 위험이 높은 만큼, 검사가 필요하다고 강조했다.

그는 “루푸스 환자가 드물지만, 아주대병원에서는 약 400명 정도의 환자를 보고 있다”면서 “이 모든 환자를 대상으로 검사할 필요는 없겠지만, 항상 폐동맥고혈압의 가능성을 염두에 둬야 하기 때문에 주로 증상을 물어본다”고 전했다.

구체적으로 “숨차는 증상이 있는지를 가장 중요하게 확인하고 있으며, 무증상인 경우도 있기 때문에 RNP 또는 Ro 항체가 높게 나오는 환자이거나 폐늑막염이나 심장늑막염 이력이 있는 환자는 폐동맥고혈압의 가능성을 의심해야 한다”면서 “특히 레이노 증상이 있는 환자는 주의 깊게 살펴야 한다”고 강조했다.

이어 “일반 사람도 추위에 노출되면 체온을 유지하기 위해 자연스럽게 혈관이 수축되는데, 레이노 증상은 추위에 대한 혈관 반응이 보통보다 강한 것”이라면서 “혈류가 원활하게 흐르지 않아 손이 하얗게 변하고, 시간이 지나면 사이노시스(Cyanosis, 청색증)라고 하는 보랏빛을 띠며, 지속되면 피부 괴사 가능성도 있다”고 설명했다.

또한 “레이노는 전신경화증 환자의 약 90%, 루푸스 환자에서는 약 50%에서 나타나는데, 레이노가 있는 환자에서 폐동맥고혈압이 더 잘 생기는 편”이라며 “따라서 임상적으로 레이노가 있을 때 폐동맥고혈압을 의심하고 검사를 진행한다”고 밝혔다. 

 

◇이차성 폐동맥고혈압, 원인 질환을 함께 해결하면 예후도 더 좋아진다
서 교수는 전신경화증 못지 않게 루푸스 환자에서 폐동맥고혈압을 주의 깊게 살펴야 할 또 다른 이유로 치료 효과를 꼽았다.

혈압 자체를 낮추는 치료법은 다르지 않지만, 폐동맥고혈압을 유발하는 원인을 해결하는 데 있어서는 루푸스 환자가 더 유리하다는 것.

서 교수는 “폐동맥고혈압에서 혈관의 압력이 높아지는 이유는 엔도텔린이 많이 분비돼 혈관에 텐션(Tension)을 증가시켜 압력을 높이는 것”이라며 “현재의 치료법은 엔도텔린 분비를 막거나 일산화질소(Nitric Oxide, NO)라는 혈관확장제를 통해 혈관을 이완(Relax)시켜 압력을 떨어트리는 것”이라고 설명했다.

보다 구체적으로 “현재 폐동맥고혈압 치료에 사용되고 있는 약제 계열은 크게 엔도텔린 수용체 길항제(ERA), 포스포디에스터라제-5 억제제(PDE5i), 프로스타사이클린 세 가지로 나뉜다”면서 “발기부전증 치료제인 실데나필(Sildenafil)도 폐동맥고혈압 치료에 사용된다”고 부연했다. 

이어 “아직 연구된 바는 없지만, 발병 원인에 따라 치료 약제의 효과가 다르지는 않을 것으로 생각한다”면서 “어떤 이유로든지 폐동맥고혈압이 생기면 세 가지 약제들의 메커니즘으로 압을 낮추기 때문에 치료 상에서 큰 차이는 없지 않을까 싶다”고 피력했다.

다만 “루푸스는 염증에 의해 압력이 올라가는 반면, 전신경화증은 혈관이 딱딱해져 압력이 높아진다”면서 “혈관이 딱딱해져 높아진 압력은 낮추기 어렵지만, 염증은 상대적으로 쉽게 낮출 수 있다”고 강조했다.

이에 “폐동맥고혈압 치료제는 똑같지만, 원인에 대한 치료를 같이 하면 원인도 줄이고 압력도 낮출 수 있어 예후가 더 좋아질 수 있다”고 설명했다.

 

◇결체 조직 환자, 미묘하더라도 폐동맥고혈압 증상이 있으면 검사해야
서 교수는 이번 기회로 루푸스-폐동맥고혈압 선별 검사 및 모니터링 알고리즘에 대한 전문가들의 합의를 도출했지만, 아직은 가야 할 길이 멀다고 지적했다.

워낙 환자수가 적다보니 아직은 근거수준이 낮아 더 많은 연구가 필요하며, 실제 이를 임상에서 적용하기에도 한계가 있다는 것.

서창희 교수는 “지금은 전문가(Expert)들 간의 의견(Opinion)에 불과한 정도로, 근거(Evidence)가 없다”면서 “환자 자체가 흔하지 않아 연구를 더 진행해 논문으로 출간하는 등의 과정이 필요하다”고 강조했다.

그러나 “아직은 루푸스-폐동맥고혈압 분야에서 연구회 같은 모임은 없다”면서 “이번에 한국얀센에서 자리를 만들어 준 덕에 관심 있는 연구자들이 모여 논의한 것”이라고 지적했다.

또한 “폐고혈압학회가 만들어진 것처럼, 관심 있는 연구자들이 모여 논의하면 좋을 것 같지만 환자 수가 많지 않아 쉽지만은 않은 실정”이라며 “루푸스 환자 자체도 적은데 그중 일부에서 폐동맥고혈압이 생기기 때문에 당장은 쉽지 않을 것 같다”고 전했다. 

뿐만 아니라 “(임상 현장에서) 진단의 측면에서는 사실 우심도자술이 가능한 병원도 사실 많지 않다”며 “또한 약제도 대부분 고가이다보니 처방에는 문제없지만 약국에서 취급하지 않는 경우가 많다”고 지적했다. 

여기에 더해 “폐동맥고혈압 치료제가 비싸다는 것도 환자들에겐 부담인데, 특히 루푸스-폐동맥고혈압 환자는 기존 질환(루푸스)에 대한 치료제도 필요하기 때문에 약제비 부담이 더 클 것”이라고 아쉬움을 전했다.

그럼에도 불구하고 서 교수는 “루푸스와 같은 결체 조직 질환을 보는 류마티스 의료진이 폐동맥고혈압에 대한 보다 더 관심을 가져주길 바란다”고 당부했다.

특히 그는 "국내에는 전신경화증 환자보다 루푸스 환자가 더 많은데, 루푸스에 대한 관심도 필요하지만, 가장 중요한 것은 의료진이 폐동맥고혈압에 관심을 갖고 미묘하더라도 증상이 있을 때 의심하고 검사를 하는 것"이라며 "결체조직 질환을 앓고 있는 환자들도 숨이 차거나 하는 증상이 나타나면, 의료진에게 바로 알리고, 검사를 통해 빠른 진단과 적절한 치료를 받는 것이 중요하다"고 강조했다.