의료계 "과잉 진료ㆍ보험료 낭비 없이 국민 위한 방향으로 나아가야"
[의약뉴스] 심평원이 자동차보험과 관련된 여러 논란을 잠재우기 위해 칼을 빼들었다.
건강보험심사평가원(원장 김선민)은 교통사고 환자에게 적용하는 입원료 및 상급병실료에 대한 자동차보험 심사지침을 신설, 18일 심평원 홈페이지에 공개했다.
이번에 공개된 심사지침은 ‘교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준’과 ‘교통사고환자의 상급병실료 인정기준’으로 자동차심사조정위원회를 거쳐 마련됐고, 다음달 1일 진료일부터 적용된다.
신설된 심사지침은 경미한 손상 환자의 불필요한 입원 방지 및 입원환자 관리의 질 향상을 위한 것이며, 주요내용은 ▲입원료 인정기준 ‘의료인의 관찰과 처치’ 명시 ▲상급병실료 인정기준 ‘입원에 대한 부득이한 상황’ 구체적 제시 등이다.
구체적으로 살펴보면, ‘교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준’은 교통사고환자의 80%이상을 차지하고 있는 경미한 손상 환자에 대한 심사지침으로, ‘심한 통증 등에 대한 의료인의 지속적 관찰과 적절한 처치’ 등을 명시했다.
교통사고 환자가 ‘자동차보험진료수가에 관한 기준’ 입원료 심사기준에 따라 입원했다면, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 치료가 필요한 경우에 인정되며, 단순 통원불편ㆍ피로회복 등을 이유로 입원하는 경우는 인정하지 않기로 했다.
이어 입원의 필요성에 대한 타당한 사유, 환자상태에 대한 임상적 소견등이 진료기록부 상에 기록돼 있어야 하며, 이를 참조해 사례별로 인정하기로 했다.
의료기관은 입원이 필요한 환자에게 최상의 진료를 제공하기 위해 관련 규정에 따라 인력ㆍ시설ㆍ장비를 필수적으로 갖춰야 하나, 일부 의료기관에서 비의료인으로 환자를 관리하는 것으로 확인돼, 입원환자에 대한 적절한 의료서비스 제공을 위한 최소한의 기준을 마련하기 위해 심사지침을 마련했다는 게 심평원의 설명이다.
여기에 ‘교통사고환자의 상급병실료 인정기준’은 치료목적과 부득이한 병실사정에 대해 구체적으로 제시한 심사지침으로, ‘치료목적’은 격리할 필요성이 있는 감염성 질환, 심각한 정신질환 등이며, ‘부득이한 병실사정’은 남녀 일반병실 각각 구비 및 여유 일반병상이 없는 경우이다.
구체적으로 치료상 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우는 ▲건강보험의 격리실 입원료 산정기준(건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2.다.(6) 격리실 입원료)적용 가능 환자) ▲정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 높은 환자로 반드시 격리가 필요한 경우 ▲심전도, 산소포화도 등의 24시간 상시 모니터링이 필요한 경우로 규정했다.
또 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우는 입원진료 할 필요가 있다고 인정되고, 여유 일반병실(남녀 구분해 각각의 일반병실이 구비돼 있어야 함)이 없어 부득이하게 상급병실을 사용할 경우를 인정하기로 했다.
심평원 이연봉 자동차보험심사센터장은 “입원환자 관리를 위한 의료기관의 필수적인 요소인 인력(의료인)과 시설(병실)에 대한 심사지침 마련으로 자동차보험 진료비의 낭비적 요소인 불필요한 입원을 방지하고 입원환자 관리의 질을 향상시키겠다”며 “적정 입원관리를 위해 입원료에 대한 공개심의사례를 지속적으로 확대운영 할 예정”이라고 밝혔다.
이와 함께 심평원이 교통사고 환자에게 적용하는 입원료 및 상급병실료에 대한 자동차보험 심사지침을 신설했다는 소식에 의료계에선 과잉 진료, 불필요한 보험료 낭비를 막고, 자동차보험 진료가 국민을 위해 올바른 방향으로 나아갈 수 있도록 최선을 다하겠다는 뜻을 밝혔다.
대한의사협회 자동차보험위원회 이태연 위원장(대한정형외과의사회 회장)은 “자동차보험으로 진료를 받는 환자들의 경우, 경증이 많지만 중증 환자도 많기 때문에 제때 적절한 진료를 받는 게 가장 중요하다”며 “불필요한 진료로 인해 보험료가 낭비되고, 환자 치료의 시기를 놓치는 것은 차단해야 한다. 제대로 된 진료를 위해 보험료가 쓰일 수 있게 방향을 잡아야 한다”고 밝혔다.
이어 “한방의 자보 진료비가 몇 년 사이에 의과와 비교할 수 없을 정도로 상승했는데, 이번 심평원의 심사지침으로 불필요한 진료로 보험료가 불필요하게 낭비되는 걸 지양해야 한다”며 “자동차환자도 제대로 진료 받고 불필요한 보험료 상승으로 국민들에게 피해가 가는 일이 없도록 심사지침이 제대로 가는 방향으로 나아갔으면 한다. 앞으로 이를 위해 의료계에서도 노력하겠다”고 덧붙였다.
