서울행정법원은 부당청구액이 300만원에 불과했지만, 현지조사사 과정에서 서류제출 명령을 위반했다며 해당 의원에 1년간의 업무정지를 명령한 보건복지부의 처분을 인정했다.
국민건강보험공단 성남북부지사는 2016년 11월과 12월 두 차례에 걸쳐 A씨가 운영 중인 의원의 요양급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지확인을 실시했다.
이후 피고인 보건복지부는 2017년 7월 경 A씨의 의원에 대해 2014년 6월부터 2017년 5월까지 총 36개월간의 청구내역에 대한 현지조사를 실시했다.
조사 결과 보건복지부는 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 및 약제비 부당청구, 요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구로 약 300여 만원을 부당청구한 사실을 적발, 원고 A씨의 의원에 영업정지 1년 처분을 내렸다.
영업정지 처분에는 단순히 부당청구 내용만 문제가 된 것이 아니었다. 조사 과정에서 복지부가 요구하는 서류제출 명령을 위반한 것이 더 큰 문제였다.
국민건강보험법 제97조 2항에 따르면 복지부는 요양기관에 대해 보험급여에 관한 보고 혹은 서류제출을 명할 수 있다.
이에 불응할 경우 국민건강보험법 제 98조 제1항 2호에 따라 복지부는 요양기관에 대해 업무정지를 명할 수 있다.
국민건강보험법 시행령에서는 요양급여비용 부당청구로 인한 업무정지처분의 기준을 부당비율 및 부당액수에 따라 업무정지기간을 최단 10일에서 최장 90일까지 규정하고 있다.
하지만 이번 사건과 같은 관계 서류 제출명령 위반의 경우에는 업무정지기간을 일률적으로 1년으로 정하고 있다.
다만 관계 서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 일부 또는 전부를 미제출한 경우에는 그 기간을 180일로 하도록 규정하고 있다.
의사 A씨는 복지부의 현지조사에 앞서 진행된 건보공단의 현지확인 과정에서 2014년부터 2016년까지 해당하는 본인수납금 대장을 제출했으나 회수하지 못했기 때문에 관련 서류를 제출할 수 없었다고 항변했다.
또한 2017년 7월 10일 복지부에 제출한 전산자료에는 수납대장에 기재된 내용과 동일한 내용이 있는 만큼, 복지부의 관계 서류 제출명령을 위반한 것으로 볼 수 없다고 주장했다.
하지만 법원은 이를 인정하지 않았다. A씨가 건보공단에 전달한 본인부담금 수납대장은 복지부가 명령한 서류와는 무관하다고 판단한 것.
또, 건보공단 직원은 한 번에 4장씩 촬영하는 방식으로 수납대장의 사본을 확보해 촬영 직후 원본을 A씨에게 반환했을 것으로 판단했다.
A씨가 주장한 재량권 일탈 및 남용에 대해서는 복지부가 요양기관으로부터 관계 서류를 제출받지 못할 경우 급여비용 청구의 적정 여부 판단의 근거 자료를 확보할 수 없고, 그로 인해 사후통제 및 감독이 불가능하게 되며, 이로 인한 피해가 크기 때문에 관계 서류 제출명령 위반에 따른 영업정지기간 1년 처분은 적절하다고 기각했다.
