부서간 의사소통과...환자 중심의 진료 필수
건강보험심사평가원의 진료비 적정성평가 및 실사대응전략에 대한 연수교육이 10일 연세대 세브란스병원 은명대강당에서 열렸다.
이날 오전 세션에서는 심평원 급여조사실 조사기획부 김재식 부장과 평가기획부 남길랑 차장이 참석해 심평원의 적정성평가 개념에 대해 설명하는 자리를 가졌다.
심평원측이 설명하는 현지조사의 역할은 부당청구 금액의 환수 등 행정처분을 통해 건전한 요양급여비용 청구풍토 조성과 불필요한 재정 누수 방지, 부정청구 사전예방 등이라고 김재식 부장은 설명했다.
이어 남길랑 차장은 요양급여적정성평가 결과 및 향후 방향에 대해 논의했다. 적정성평가의 목적은 의료의 질 향상 및 비용부담의 적정화 도모를 위한 것이라는 게 심평원이 주장하는 핵심이다.
또한 2011년의 정책과제는 건강보험 본인부담률의 개선과 질 평가에 따른 가감지급 범위 확대, 약제와 치료재료의 관리 강화 등 효율적 자원관리 체계의 구축이라는 점도 아울러 강조했다.
오후 세션에서는 병원 측의 입장에서 심평원과의 심사 과정에서 일어날 수 있는 갈등의 예시를 제시하고 대처 방법을 알리는 내용이 주를 이루었다.
연자로 나온 서울아산병원 적정진료팀 서지연 UM은 "일부 급여기준의 논란과 공개되지 않은 심평원 내부지침, 사례별 심사사례에 의한 결과는 진료비 손실과 평가절하 등을 요양기관이 고스란히 감당해야 하는 상황을 낳을 수 있다"며 "이는 병원의 소극적 진료로 이어져 의료의 질을 유지하기 어려운 요인이 된다"고 지적했다.
따라서 병원 측이 처방부서간 협의 및 중재를 원활히 하고 항상 분석적인 접근을 해서 치료의 의학적 타당성을 납득시켜야 한다고 서지연 UM은 강조했다.
한편 에이치엠엔컴퍼니의 김회창 수석연구원은 진료비 수익 및 미수금관리와 보험청구, 심사관리 요령에 대해 강의했다.
김 연구원은 진료비 수익관리의 다양한 방식을 소개하고 각각의 단점을 상세히 설명했다. 이 과정에서 직원들에게 수가 및 심사기준에 대해 철저히 교육해야 하고 보고 및 통제체제를 확립하며 업무관리 일원화를 위한 시스템 도입이 필수적이라고 말했다.
특히 진료행위의 누락을 방지하기 위해 보험청구심사 전문직원을 양성하고 타병원과의 비교분석, 응급의료 산정기준 참고 등의 요령을 소개했다.
끝으로 진료비 적정성평가 및 실사대응전략에 대해서는 세브란스 보험심사팀 이승혜 수가관리파트장이 강연을 맡았다.
이승혜 파트장은 "대형병원에서는 업무 시스템이 워낙 복잡하게 돌아가기 때문에 진료행위 누락 등 착오가 자주 발생할 수 있다"며 "이는 몇 명이 논의해야 하는 것이 아니라 전 직원이 관심을 기울여야 할 일"이라고 밝혔다.
결국 심평원과의 충돌을 최소화하면서 병원 측의 손실을 줄이기 위해서는 각 부서간의 원활한 의사소통과 직원들의 전문지식 숙지, 그리고 무엇보다 환자 중심의 진료가 필수적이라는 게 연자들의 공통된 의견이었다.
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