보험사들이 의료자문을 통해 보험금 지급을 회피한다는 지적이 이어지면서 생보업계가 의료자문의 공정성 확보를 위한 노력을 기울이고 있다. 최근 정형외과학회에 이어 의사들의 대표단체인 의협과도 MOU 논의를 진행 중이라는 소식이다.
대한의사협회(회장 최대집)는 최근 상임이사회에서 생명보험협회(회장 신용길)와의 의료자문업무를 위한 MOU를 체결할지 여부를 검토했다.
‘의료자문제도’는 보험사가 보험금 지급을 결정하는 과정에서 가입자의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 제도로 사기로 인한 보험금 누구를 막기 위해 시행되고 있다. 즉 보험사는 전문 의료인들에게 자문을 받아 가입자의 보험금을 지급하지 않거나 삭감할 수 있다.
금융감독원 자료에 따르면 지난해 국내 보험사의 의료자문 의뢰 건수는 8만 7467건으로, 지난 2014년(3만 2868건) 대비 2.6배 증가한 상황이다. 특히 지난해 의료자문을 받은 3만 1381건 중 30%가 보험금 부지급으로 결정됐다.
이러한 사실은 그동안 보험사기와 의료자문 사이에서 국민과 보험사, 그리고 의사까지 서로 신뢰하지 못했던 것을 방증한다.
이에 따라 국민과 의사, 그리고 보험사 모두가 신뢰할 수 있도록 보다 투명하고 공신력이 있는 의료자문 시스템이 요구되고 있는 실정.
의협 박종혁 홍보이사겸대변인은 “핵심은 생명보험업계가 공정성에 의심을 받는 주먹구구식의 소견서를 받고 있다는 점”이라며 “아직 생명보험협회와 의료자문업무를 위한 계약을 체결한 것은 아니지만 현재 검토 중”이라고 밝혔다.
의협은 의료자문 종류로 ▲일반자문(의협에 최초 의뢰) ▲재자문(이견이 있을 시 다른 자문의에 의뢰) ▲특별자문(3명 이상 자문의사 공동 의견) 등을 고민하고 있다.
특히 신뢰를 담보하기 위해 특정 전문의에게 자문이 편중되지 않도록 하고, 의뢰 건과 동일한 사안으로 법원 신청감정의사를 겸임하는 경우 자문에서 배제하는 방안도 염두에 두고 있다.
박 대변인은 “의협은 전문가 진단으로서 의료자문에 대한 문제점에 대해 해법을 찾고, 공정성을 담보하는 방향을 고려하기 위해 논의 중”이라며 “의료기관 청구대행에 대한 실손보험사와 의료계간 신뢰에 대해서도 해법을 고민하고 있다”고 전했다.
한편, 생명보험협회는 앞서 상대적으로 의료자문 수요가 많은 대한도수의학회(올해 3월), 대한정형외과학회(지난 10월 17일)와 건전한 보험문화 확산과 올바른 의료질서확립을 위해 업무협약을 체결한 바 있다.
해당 협약에 따라 생명보험협회와 정형외과학회는 의료자문 전문가 풀을 구성하고 다양한 의료기관에 소속된 의사들의 소견을 바탕으로 보험금 지급여부를 결정하는 프로세스를 구축한다는 방침이다.
MOU 체결에 앞서 생보업계와 정형외과학회는 약 2개월간 의료자문 시범운영을 진행해 원활한 업무 지원을 위한 세부 조율을 마쳤으며, 의료자문단 풀을 운영하는 가운데 발생하는 문제점을 즉시 보완하기 위해 학회와 협회, 업계가 참여하는 실무협의회도 구성하기로 했다.
