요양급여 적정성 평가 제도를 개선해야 한다는 목소리가 연일 쏟아지고 있다. 국회입법조사처는 ‘제도 활성화’ 필요성을 역설하고 나섰고, 보건복지부는 ‘효율적 운영’에 초점을 맞춘 개선방향을 제시했다.
당국은 건강보험으로 제공된 의료서비스가 의약학적·비용효과적 측면에서 적정하게 행해졌는지를 살피기 위해 요양급여 적정성 평가를 실시하고 있다. 또, 의료서비스 제공자의 자율적인 질 향상과 진료행태 개선 유도, 국민의 의료선택권을 보장 등을 위해 평가결과를 공개하고 있다. 2000년 7월 제도가 도입된 이후 건강보험심사평가원이 관련 업무를 맡고 있다.
국회입법조사처 보건복지여성팀은 최근 내놓은 보고서를 통해 “과잉진료로 볼만한 관행들이 개선되는 성과를 거뒀다”고 적정성 평가 제도의 순기능을 강조했다.
실제로 2002년 73.3%였던 급성상기도감염 항생제 처방률은 2017년 39.7%로 낮아졌다. 같은 기간 주사제 처방률도 38.6%에서 16.5%로 감소했다. 처방 건당 약 품목 수 역시 4.32개에서 3.70개로 줄었다.
이를 근거로 입법조사처는 “의료서비스 전반을 개선하려면 적정성 평가영역의 확대가 필요하다”고 주장했다. 제도 도입 첫 해인 2001년 5항목에 불과하던 평가항목이 2019년에는 35항목으로 늘었지만 부족하다는 것이다. 입법조사처는 적정성 평가대상 진료비 점유율(2017년 기준 입원진료비의 83%, 외래진료비의 42%)을 낮은 수준으로 봤다.
아울러 적정성 평가의 목적 중 하나인 ‘의료 질 개선’ 효과를 이끌어낼 수 있는 보다 강력한 인센티브 체계를 마련해야 한다는 견해도 밝혔다. 지금은 평가대상 요양기관에 대한 국민건강보험공단부담액(전년도 심사결정 기준)의 10% 범위 내에서 가감지급을 할 수 있다.
보건복지부는 현행 요양급여 적정성 평가 사업의 문제점을 지적했다.
산하기관인 심사평가원에 대한 종합감사 결과를 최근 공개한 복지부는 요양급여 심사와 적정성 평가를 연계할 필요가 있다고 밝혔다. 복지부는 이번 감사를 통해 지난 18년간 적정성 평가 결과를 보험급여 심사기준 보완에 활용한 실적이 2건에 불과하다는 사실을 확인했다. 심사평가원이 ‘심사’와 ‘평가’를 유기적으로 연계·관리하지 못했다는 것이다.
또한 복지부는 적정성 평가항목의 평가지표가 보험급여 기준과 다른 사례도 확인됐다며 “적정성 평가지표 개발 시 요양급여 기준에 대한 면밀한 검토가 필요하다”고 지적했다.
보건복지부는 심평원이 적정성 평가 결과를 요양기관에 통보하는 방식도 문제 삼았다.
심평원은 적정성 평가 결과 통보서를 서면으로 제작해 우편 발송하고 있는데, 최근 3년간만 보면 한해 통보비용으로 적게는 1억 100만원, 많게는 2억 2200만원을 집행했다. 복지부는 통보비용도 비용이지만 우편 발송으로 인해 평가결과 확인이 늦어지고, 요양기관의 폐업, 주소변경 등으로 반송·재발송 사례가 발생하는 등 비효율적이라고 꼬집었다.
그러면서 “‘E-평가자료제출시스템’을 평가 결과 통보에도 활용하면 예산 절감 및 통보의 효과성이 높아질 것”이라고 조언했다. 심평원은 적정성 평가자료 수집 시에는 의료기관에서 등록한 EMR(전자의무기록)과 연계해 평가자료를 실시간으로 자동 제출토록 하는 E-평가자료제출시스템을 활용하고 있다.
