현행법에서는 건강보험 가입자나 피부양자, 그리고 의료급여 수급권자가 요양기관에서 진료를 받은 후 지불한 비급여(또는 전액본인부담) 진료비용이 요양(의료)급여 대상인지, 대상이면 기준에 맞게 부담했는지를 확인할 수 있도록 ‘진료비 확인신청’ 제도를 운영토록 하고 있다.
또, 확인결과에 따라 진료비가 과다하게 지불됐다고 판단된 경우에는 요양기관으로 하여금 환자에게 이를 환불하도록 하고 있다. 즉, 진료비 확인신청 제도는 의료소비자 권익보호 제도다.
건강보험심사평가원은 환자 등으로부터 진료비 확인신청이 있으면, 신청을 접수한 날로부터 15일 이내에 관련 업무를 처리해야 한다.
다만 ▲확인요청서 내용의 보완·보정, 보완자료 요청 등에 소요되는 기간 ▲현지 방문이 필요한 경우 그에 소요되는 기간 ▲진료심사평가위원회 등의 심의나 의결이 필요한 경우 그에 소요되는 기간 ▲토요일·공휴일, 심평원 창립기념일, 근로자의 날 등은 처리기간에 포함되지 않는다.
진료비 확인 요청은 진료를 받은 사람(환자) 뿐만 아니라 환자와 가족관계인 사람 또는 건강보험증에 등재돼 있는 사람, 환자로부터 위임받은 자 등이 할 수 있다. 다만, 환자가 직접 확인을 요청할 경우에는 진료비계산서·영수증 또는 진료비(약제비)납입 확인서만 있으면 되지만 다른 경우에는 서류를 추가로 구비해야 한다.
환자가 진료비를 과다하게 냈다고 결정되면 즉시 환불금 지급건이 자동 접수된다. 요양기관은 요양기관업무포털서비스 화면에서 환불금건을 확인해 지급방법(자체환불, 공제처리, 이의예정)을 선택하게 된다.
한편, 최근 5년간(2013~2018년 8월) 진료비 확인신청 건수는 13만 3402건으로, 이를 통한 환불금액은 약 129억 원에 달했다.
또한, 진료비확인 신청 전체 처리 건수 대비 환불 결정 건수의 비율(환불건율)은 최근 5년간 평균 34.4%으로 나타났다. 진료비확인신청 제도를 이용한 10명 중 3명이 낸 병원비를 돌려받은 셈이다.
특히 상급종합병원과 종합병원의 환불금액비율은 각각 36%, 23.8%로 종합병원 이상에서 59.8%를 차지했다. 때문에 일각에서는 종합병원급 이상 의료기관이 비급여 비용을 무리하게 징수하는 것 아니냐는 지적도 내놓고 있다.
