건강보험에서는 ‘행위’, ‘약제’ 뿐만 아니라 ‘치료재료’에 대한 요양급여도 실시하고 있다.
의료기기 중에서 인공관절, 스텐트 등과 같은 소모성 의료기기와 의약외품 중 거즈, 붕대 등과 같은 품목, 그리고 인체조직 등을 통상 ‘치료재료’라고 말하는데, 현행 제도에서는 ‘인체조직’에 대한 별도의 급여비용 관리 체계를 두고 있다.
인체조직은 사람의 건강, 신체회복 및 장애예방을 위해 채취·이식할 수 있는 신체의 일부를 말한다. ‘인체조직안전 및 관리등에 관한 법률’에 의거 식품의약품안전처장의 조직은행설립허가를 얻은 기관에서 취급하는 피부, 뼈, 인대, 건, 혈관, 심장, 판막, 양막, 근막, 연골이 인체조직에 해당한다.
인체조직에 대한 요양급여는 다른 치료재료와 동일하게 급여·비급여로 등재하는 방식으로 운영된다. 처리기간 역시 같지만 절차에 있어서는 조금 차이가 있다.
건강보험심사평가원은 인체조직에 대한 요양급여 신청이 있으면 신의료기술평가 결과 안전성·유효성을 인정했는지, 또는 ‘인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률’에 따라 조직은행 설립허가를 얻은 기관이 취급하는 품목인지 여부를 확인한다.
이 단계를 통과하면 신청 인체조직이 이미 등재된 동일한 종류·형태·규격의 인체조직과 비교해 대체 가능한지를 평가(경제성 평가)한 후, 급여 적정성 평가를 통해 요양급여 여부를 결정하게 된다.
요양급여가 결정되면 상한금액을 산정하는데, 인체조직의 상한금액은 인체조직전문평가위원회에서 ‘인체조직 가격의 산정기준’에 따라 조직은행마다 상한금액을 차등 적용한다.
이때 조직수입업자와 조직가공 처리업자 및 조직에 관련된 사업을 주된 목적으로 설립된 비영리법인의 신청품목은 상한금액이 동일하며, 의료기관의 신청품목은 상한금액의 70%를 산정한다.
인체조직에 대한 요양급여대상 여부 및 상한금액 결정을 담당하기 위해 2010년 3월에 출범한 ‘인체조직전문평가위원회’는 한국조직은행 또는 한국인체조직기증원 등 관련 협회에서 추천받아 임명 또는 위촉한 300명 내외의 전문평가위원회 위원 가운데 회의 개최시마다 22명 이내 위원을 선정해 구성하고 있다.
