[의약뉴스]

 

 

심혈관질환 예방을 위한 LDL-C 치료 목표가 ‘더 빠르고 더 낮게’ 진화하고 있는 가운데, 지난해 심근경색연구회가 보다 더 강력한 개입을 주문하는 진료지침을 발표했다.

급성관상동맥증후군(ACS)을 진단 받은 환자가 스타틴 치료 후 1~2개월 내에 LDL-C 목표(55mg/dL)에 이르지 못할 경우 에제티미브나 PCSK9 억제제 등 치료법을 강화하도록 제시한 것.

4~12주 이후 강화요법을 시행하고도록 권고하고 있는 다른 학회에 비해 한 달 정도 더 빠르게 의료진이 개입하도록 권고한 것으로, 그만큼 급성관상동맥증후군 환자의 2차 심혈관 사건 예방을 위해서는 LDL-C를 보다 빠르고 강력하게 낮춰야 한다는 의미를 담고 있다.

다만, PCSK9 억제제 대한 건강보험 급여기준은 70mg/dL 이상이라고 주석을 달아 진료지침과 급여기준간 괴리가 있음을 드러냈다.

이와 관련, 의약뉴스는 지난해 심근경색연구회 회장으로 취임해 진료지침을 발간한 경희대학교병원 심장내과 김원 교수를 만나 연구회 및 진료지침에 대한 소개와 과제를 들어봤다.

 

 

◇우리 국민을 심근경색으로부터 자유롭게
심근경색연구회는 지난 2013년 7월 8일, 대한심장학회 산하 정식 연구회로 발족해 어느덧 출범 10년을 넘어섰다.

출범 후 우리국민을 심근경색증으로부터 자유롭게 한다는 미션 하에 우리나라의 실정에 맞는 심근경색증 예방 및 치료법을 연구해왔다.

이 가운데 지난해 3월, 심근경색연구회 6대 회장으로 취임한 김원 회장은 학회 발전을 위한 기반 구축 및 역량 강화에 나서겠다고 포부를 밝혔다.

지난 10여 년간 뚜렷한 족적을 남기며 실력과 외연을 충분하게 갖춘 만큼, 이제는 한 단계 더 도약해야 해야 할 시점이라는 것.

김 회장은 “심근경색연구회는 심장학회 50주년 기념사업으로 시작한 우리나라 심근경색 환자 등록연구인 'KAMIR'를 모태로 2013년에 창립했다”면서 “심근경색연구회는 심근경색에 대한 연구를 통해 국민을 심근경색으로부터 자유롭게 한다는 비전을 가지고 심근경색 관련 다양한 연구, 환자 등록 사업, 대국민 홍보 활동, 해외 국가들(일본, 대만, 덴마크)과 연구 교류 사업 등을 하고 있으며, 이 밖에 전문가(회원)들을 대상으로 한 교육, 진료 지침 제작, 교과서 발간 등의 활동도 하고 있다”고 소개했다.

이어 “우리 연구회는 이미 학회와 같은 깊고 폭넓은 활동을 하고 있어서 학회로 발전할 단계가 됐다고 본다”면서 “다양한 인적, 물적 차원의 준비를 갖추어 학회로 발전할 계획을 세우고 있다”고 포부를 밝혔다.

◇연구회 대표 사업 KAMIR, 400편 이상의 SCI급 논문 배출
심근경색연구회의 모태가 된 KAMIR(Korea Acute Myocardial Infarction Registry, 한국인 급성 심근경색증 등록연구)에는 현재까지 약 7만 명의 환자가 등록했다.

뿐만 아니라 KAMIR를 기반으로 400편 이상의 SCI급 논문이 발표됐다. 심근경색연구회의 핵심 사업이자 우리나라 심근경색 연구의 대표 사업이라는 평가다.

김 회장은 “KAMIR는 약 7만 명의 환자를 등록한 대규모 등록 사업으로, 시기별로 넘버링을 해오고 있으며, 현재 KAMIR-6를 등록하고 있다”면서 “이 정도 규모는 세계적으로도 유례를 찾기 어렵다”고 자부심을 드러냈다.

이어 “대규모 등록 사업이라는 특징뿐 아니라, 연속성을 가지고 있어, 우리나라 심근경색 환자들의 전체적인 현황이나 트렌드를 분석할 수 있다”면서 “KAMIR를 통해 발표된 SCI급 논문이 400편 이상으로, 높은 수준의 논문들도 많고, 가이드라인에 영향을 줄 정도의 연구도 있어 우리나라 심근경색 연구를 대표하는 사업이라 할 수 있다”고 의미를 부여했다.

특히 “이 가운데 유일하게 국가 펀딩을 받은 KAMIR-NIH는 질병관리청 산하 국립보건연구원으로부터 국가 펀딩을 받아 약 1만 3000명의 환자를 3년 동안 추적관찰하며 데이터를 수집했다”면서 “이를 제외하면, 거의 연구비를 받지 않고 회원들이 자체적으로 등록 사업을 운영해 왔다는 것도 특징”이라고 강조했다.

다만 “펀딩 부족으로 인해 등록은 이루어지지만 연구를 이끌어 가는 부분에서 어려움이 있다”며 “이러한 점이 학회로 발전해야겠다고 느끼는 이유 중 하나”라고 전했다.

김 회장은 KAMIR를 통해 확인할 수 있는 가장 대표적인 사례로, LDL-C 변화를 꼽았다. 

나날이 낮아지고 있는 LDL-C 치료 목표에 맞춰 우리나라 심근경색증 환자들의 LDL-C도 낮아지고 있는데, 그만큼 현장의 의료진들이 가이드라인에 따라 적극적으로 치료에 임하고 있음을 보여주는 사례라는 설명이다.

그는 “KAMIR에 따르면, 환자들의 LDL-C 수치가 시기적으로 감소하고 있는데, 미국이나 유럽의 가이드라인을 통해 이전보다 낮은 LDL-C 목표가 발표될 때마다 LDL 콜레스테롤 수치가 이전보다 더 낮게 나타난다”면서 “이는 의사들이 스타틴 처방을 통해 LDL-C를 적극적으로 낮추고 있는 것이라 볼 수 있다”고 설명했다.

이 밖에도 “KAMIR을 통해 심근경색 위험 인자들의 변화나 PCI(경피적 관상동맥 중재술) 시행률의 변화도 확인할 수 있다”면서 “실례로 PCI 성공률은 95% 이상으로 높은 수준”이라고 전했다.

다만, 등록사업의 한계로 심근경색증 유병률이나 치료율 등 중요한 정보를 파악하기에는 한계가 있다는 지적이다.

김 회장은 “유병률 통계는 전 국민을 대상으로 한 국가 통계가 필요하지만, 등록사업은 병원에 온 환자들만을 대상으로 하고 있기 때문에, 참여하지 않은 환자들에 대한 정보는 알 수 없다는 단점이 있다”면서 “또한 등록 사업의 경우 재정적으로 여력이 없고, 개인정보와 관련한 규제가 있어서 어려운 부분이 있다”고 설명했다.

그러나 “국가 통계는 유병률, 치명률, 발생 위험을 주로 다루는데, 등록 사업의 경우 환자 데이터를 풍부하게 가지고 있는 만큼 상호 보완적인 관계가 됐으면 한다”고 바람을 전했다.

한편, 심근경색연구회 김현창 교수팀이 국가지원을 받아 2024년 12월 발표한 국가 통계자료에 따르면, 우리나라에서는 2022년 기준 3만 4969건의 심근경색이 발생, 발생률은 10만 명 당 68.2건으로, 발생 30일 내 9.0%, 1년 내 15.8%가 사망하는 것으로 보고됐다.

 

◇우리나라에 맞는 급성관상동맥증후군 약물치료 진료지침 발간
심근경색연구회는 지난해 또 하나의 이정표를 만들었다. 한국보건의료연구원(NECA)와 협업, 국내 최초의 급성관상동맥증후군 약물치료 진료지침을 발간한 것.

진료지침을 통해 급성관상동맥증후군의 주요 치료법인 약물치료에 대한 진료 표준을 제시, 그 효과를 높여 환자들의 건상수준을 향상하고 삶의 질을 개선하겠다는 의도다.

김 회장은 “이번 가이드라인은 해외의 가이드라인을 단순히 수용하고 개작하는 것에서 그치지 않고, 한국보건의료연구원의 전문가들과 협업해 2년에 가까운 제작 시간을 거쳐 마련한 과학적인 진료지침”이라며 “그동안 발표된 논문들을 과학적이고 체계적인 절차에 따라 분석하고, 관련 논문들에 대해 가중치, 편향(bias), 무게 등을 반영해 작성한 진료지침으로, 주관적인 의견보다 객관적인 시각을 담은 지침”이라고 의미를 부여했다.

특히 “우리나라 국민들에 맞는 진료지침을 만들어야 겠다는 것도 목표 중 하나였다”면서 “최근 항혈전제 사용과 관련된 우리나라 3상, 대규모 무작위 배정 연구등, 국내 자료를 많이 포함하려고 시도했다는 점도 의의가 있다”고 강조했다.

나아가 “이번 약물 치료 지침에서 담지 못한 내용은 다음 진료 지침에 포함할 예정”이라며 “이후에 공개할 진료 지침은 약물 치료 지침에서 빠진 부분뿐만 아니라 역학, 재활, 중재시술 관련 부분까지 보완하려고 준비 중”이라고 전했다.

 

◇심근경색 환자, 조기에, 빠르게, 최대한 LDL-C 낮춰야
이번 진료지침은 급성관상동맥증후군의 치료 흐름을 ▲고지혈증 치료 ▲레닌 안지오텐신 시스템 차단제 ▲베타차단제 ▲항혈소판제 등 4가지로 구분, 이에 맞춰 총 9가지 약물치료법을 제시했다.

치료 흐름의 첫 머리에는 고지혈증 치료를 제시했으며, 이에 따라 9가지 약물치료법에서는 스타틴 단독요법을 첫 번째로, 스타틴과 비스타틴 LDL-C 강하제 병용요법을 두 번째로 제시했다.

특히 고강도 스타틴 이후 에제티미브 및 PCSK9 억제제 병용요법으로 전환 시점을 1~2개월로 제시, 4~12주로 권고하고 있는 다른 학회보다 더 적극적인 개입을 주문했다.

이와 관련, 김원 회장은 “LDL 콜레스테롤을 조절하는 것은 1차 예방뿐만 아니라 2차 예방에서도 중요하다”면서 “특히 2차 예방에서는 사망률을 포함한 주요 심혈관 사건을 줄이는 데 효과적이라고 알려져 있기 때문에 LDL 콜레스테롤은 중요한 요인”이라고 강조했다.

이에 “최근 트렌드는 ‘LDL 콜레스테롤은 낮을수록 좋다(lower is better)’는 방향으로 가고 있다”면서 “(급성관상동맥증후군 환자의 경우) LDL 콜레스테롤 목표치를 55mg/dL 미만으로 낮추고, 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 제시하고 있다”고 부연했다. 

이어 “여러 의견이 있지만 우리나라 심근경색증 환자 역시 조기에, 빠르게, 최대한 LDL 콜레스테롤 수치를 낮추는 것이 좋다는 입장”이라며 “유럽이나 미국 가이드라인의 경우, 고강도 스타틴을 사용했는데도 LDL 콜레스테롤 수치가 떨어지지 않으면 다른 약제를 추가하거나 PCSK9 억제제를 사용하라고 제시하고 있다”고 역설했다.

이처럼 급성관상동맥증후군 환자 등 심혈관질환 초고위험군에서는 LDL-C를 최대한 빠르게 낮추는 것이 바람직하지만, 환자에 따라 유연하게 접근할 필요도 있다는 것이 김 회장의 설명이다.

그는 “LDL 콜레스테롤이 낮을수록 좋다는 것에 대해 전문가들간 이의는 없지만, 환자군을 명확히 분류해야 한다”면서 “우선 1차 예방과 2차 예방을 구분해야 하고, 2차 예방에서도 급성관상동맥증후군(ACS) 여부도 고려해야 한다”고 전제했다.

구체적으로 “1차 예방에서는 환자가 가지고 있는 위험 요인(Risk Factor)에 따른 위험도를 평가해야 한다”면서 “LDL 콜레스테롤은 누적되기 때문에, 수치가 높고 위험 요인이 있는 환자들은 젊은 나이일지라도 조기에 수치를 낮추고, 지속적으로 꾸준하게 낮은 수준을 유지해 LDL 콜레스테롤이 혈관벽에 축적되는 것을 막아야 장기적으로 심근경색이나 뇌졸중을 예방할 수 있다”고 설명했다. 

이에 “의료진 중에는 처음부터 고강도 스타틴을 기본으로 다른 약제를 포함한 복합제를 사용해야 한다는 의견을 가진 의료진들도 많다”면서 “다만, 이러한 접근법은 아직 명확한 데이터로 입증되지는 않았다”고 전했다.

이어 “개인적으로는 심혈관질환 고위험군의 LDL 콜레스테롤 목표치 55mg/dL 미만을 상황에 따라 유연하게 적용할 수 있다고 생각한다”면서 “심근경색과 같은 사건이 발생했을 시점에서는 LDL 콜레스테롤은 낮출 수 있는 한 최대한, 그리고 가능한 빨리 낮춰야 하지만, 모든 관상동맥질환(Coronary artery disease, CAD) 환의 상황이 동일한 것은 아니기 때문”이라고 강조했다.

실례로 “안정된 관상동맥질환(Stable CAD)의 경우 처음부터 여러 치료제를 사용하기보다는 가이드라인에 따라 스타틴을 먼저 사용하고, 필요시 다른 약제를 추가하는 순차적인 치료 방식이 가능하다”고 부연했다.

 

◇급성관상동맥증후군 약물 치료, CV Outcome 데이터는 기본
최근 6개월에 한 번 투약으로 LDL-C를 조절하는 siRNA 계열 지질 강하제가 등장, 화제를 모으고 있다.

다만, 이번 진료지침에는 포함되지 않았다. 기대할 만한 약물이긴 하나, 3상 임상을 통해 심혈관에 미치는 영향(CV Outcome)에 대한 분석 결과를 확보해야 한다는 것.

이에 이번 진료지침에서는 고강도 스타틴으로 목표에 이르지 못한 급성관상동맥증후군 환자들이 사용할 수 있는 옵션으로 에제티비미브 제제와 PCSK9 억제제를 제시했다.

김 회장은 “LDL 콜레스테롤을 55mg/dL 미만으로 떨어뜨리는 것이 급성관상동맥증후군처럼 반복적인 심혈관질환 재발(Recurrent Events)의 위험이 있는 환자나 다혈관질환(Polyvascular Disease)처럼 복합적으로 병변이 있는 경우, 당뇨병이 오래된 환자 등에게 이득이 있을 것”이라 전제했다.

이어 “실제로 에볼로쿠맙(제품명 레파타, 암젠)과 알리로쿠맙(제품명 프랄런트, 사노피) 등 PCSK9 억제제의 CV outcome 데이터가 잘 나왔기 때문에 가이드라인에서도 고강도 스타틴과 에제티미브 치료에도 불구하고 LDL-C 목표치에 도달하지 못한 환자에게 PCSK9 억제제를 제시하고 있다”고 설명했다.

이 가운데 “최근 허가된 siRNA 치료체 인클리시란(제품명 렉비오, 노바티스)은 RNA를 타겟팅하는 약물로, 단일클론항체(monoclonal Antiody, mAb)인 PCSK9 억제제와는 작용기전이 다르다”고 설명했다.

그러나 “인클리시란의 ORION 연구를 보면 LDL-C 감소 효과는 비슷하다”면서 “아직은 안전성에 대해 염려하는 목소리가 있지만, 편의성을 극대화한 장점은 무시할 수 없을 것”이라고 평가했다. 

하지만 “CV Outcome 결과가 나와야 하는데, 아직은 임상효과를 알아본 3상 연구가 나오지 않았다”면서 “이에 새로운 옵션을 함께 고려하거나, 혹은 확실한 결과를 보고 쓰겠다고 하는 분도 있을 것”이라고 부연했다.

특히 “이제는 CV Outcome이 기본적으로 있어야 사용하는 시대가 됐다”면서 “만약 데이터로 입증하지 못한다면, 아무리 LDL 콜레스테롤 수치를 낮출 수 있다고 해도 사용되지 않을 가능성이 크다”고 강조했다. 

다만 “LDL 콜레스테롤 수치를 낮췄는데도 CV Outcome이 좋지 않은 상황이 나오진 않을 것 같다”고 전망했다.

◇급성관상동맥증후군 환자, LDL-C는 낮을수록 좋다
심근경색연구회를 비롯해 국내외 주요 진료지침에서는 심혈관질환 초고위험군의 LDL-C 목표를 55mg/dL 미만으로 제시하며 목표에 이르지 못할 경우, PCSK9 억제제를 추가하도록 권고하고 있지만, 건강보험 급여기준은 이에 미치지 못하고 있다.

PCSK9 억제제의 급여기준을 LDL-C 70mg/dL 미만으로 설정, 55~70mg/dL 사이에 있는 환자들이 사각지대에 놓인 것.

이에 심근경색연구회는 이번 진료지침에서 주석을 통해 이 같은 차이를 설명, 의료진들이 참고하도록 했다.

김 회장은 “우리나라는 PCSK9 억제제 급여 기준이 까다로워서 의사들의 자유로운 결정에 따라 사용할 수 없는 상황”이라며 “이에 의료진들이 실제 임상 현장에서 활용하는 데 도움이 될 수 있도록 PCSK9 억제제의 급여 기준을 주석으로 달아두었다”고 설명했다.

이어 “개인적으로 정부에서 보수적으로 접근하고 있는 것 같다”면서 “급여 기준을 완화하면 약제를 남용할 것이라는 우려가 있는 것 같다”고 지적했다.

실제로 “몇몇 의료진이 아시아권에서 진행한 전향적 연구가 없다고 문제를 제기하기도 한다”면서 “일부에서 유럽이나 미국에서 진행된 연구에 동아시아인에 대한 서브그룹 분석만 있을 뿐이라 지적하고 있다”고 전했다.

그러나 “급성관상동맥증후군 환자에게 LDL 콜레스테롤은 낮을수록 좋다”면서 “이러한 환자들은 이미 콜레스테롤이 많이 축적되어 있는 상황에서 증상(CV event)이 발생한 것으로 볼 수 있기 때문에 철저하게 조절해야 한다”고 역설했다.

경제적인 측면을 고려해야 하겠지만, 환자에 따라서는 보다 더 조기에 더 강력하게 LDL-C를 낮출 수 있도록 접근성을 개선해야 한다는 지적이다.

그는 “안정된 플라그(Stable Plaque)를 가진 만성관동맥질환에서도 LDL 콜레스테롤을 급성관상동맥증후군 환자처럼 많이 낮추려고 하는데, 이는 경제적인 측면에서, 특히 동양권에서는 근거(evidence)가 더 필요하다”면서 “특히 조기에 치료하는 경우 많이 낮출 필요가 없다”고 설명했다.

예를 들어 “눈이 많이 쌓였을 때는 장비를 동원해서 치워야 하지만, 조금씩 쌓일 때마다 빨리 치울 때에는 빗자루만으로 치울 수 있는 것과 비슷하다”면서 “관상동맥질환(Coronary artery disease, CAD)이라고 해서 무조건 강하게 접근하는 것은 옳지 않으며, 급성관상동맥증후군 환자 역시 플라그(Plaque)가 계속 불안정한 상태(Unstable)인 것은 아니라 안정(Stable)되기도 한다”고 강조했다.

반면 “LDL 콜레스테롤은 염증(Inflammation)과도 관계가 있기 때문에 불안정형 플라그(vulnerable plaque) 치료에서는 조기에 낮추는 것도 고려할 수 있다”면서 “LDL 콜레스테롤을 조기에, 충분하게, 많이 낮추는 것이 도움이 될 수 있다”고 역설했다.

실례로 “급성관상동맥증후군 환자가 내원 시 응급실에서부터 초기에 고강도 약제를 사용하고, 이후 PCSK9 억제제를 사용하는, 다시 말해 Top-down 전략으로 치료한다”면서 “이어 한 달 정도 후에 LDL-C 수치를 보고 더 낮춰야 할지, 좀 약하게 치료햐도 될지 고려해 에제티미브를 사용하거나 PCSK9 억제제를 계속 사용한다”고 설명했다.

이어 “어느 경우건 급성관상동맥증후군에서 LDL 콜레스테롤이 낮을수록 좋다는 것은 유효하다”고 강조했다.

◇연구를 통해 국민을 심근경색으로부터 자유롭게 
취임 2년차에 접어들며 반환점을 앞두고 있는 김원 회장은 이전보다 한층 더 폭 넓은 활동을 예고했다.

KAMIR-NIH-LIPID 연구 데이터를 공개하고 KAMIR-7을 추진하는 한편, 학술 및 대국민 홍보활동을 통해 국민을 심근경색으로부터 자유로게 한다는 미션을 실현해 간다는 의지다.

김 회장은 “KAMIR-NIH 자료의 지질 수치 및 임상 성적을 5년간 조사한 KAMIR-NIH-LIPID 연구의 자료를 조만간 전체 회원들에게 공개할 예정”이라며 “장기 성적과 관련된 좋은 연구주제를 신청해 주시길 바란다”고 전했다. 

여기에 더해 “현재 준비 중인 KAMIR-7은 기존 등록연구와 동시에 여러가지 전향적 연구를 할 수 있는 플랫폼으로 구축하려고 한다”고 밝혔다. 

나아가 “우리 심근경색연구회는 심근경색에 대한 연구를 통해 국민을 심근경색으로부터 자유롭게 한다는 비전을 가지고, 2025년도에도 학술활동, 연구, 대국민홍보, 정책제시, 회원교육, 진료지침 제작 등을 해나가려고 한다”면서 “많은 관심과 성원을 부탁드린다”고 전했다.