[의약뉴스]

 

10월 셋째 주는 1986년 미국 감염 관리 및 역학 전문가협회(APIC)가 제정한 ‘국제 감염 예방 주간’이다. 

이에 질병관리청에서도 이 기간을 ‘의료 관련 감염 예방ㆍ관리 주간’으로 지정해 감염 질환에 대한 인식을 제고하고 적극적인 감염 예방ㆍ관리 활동을 독려할 계획이다.

감염병 관리를 위해서는 항생제가 필수적이다. 그러나 우리나라는 과거 무분별한 항생제 사용으로 내성발현율이 높은 국가를 꼽히고 있다.

반면, 내성을 극복할 수 있는 새로운 항생제에 대한 접근성은 떨어져 감염병 대란을 경고하는 목소리가 커지고 있다.

비단 우리나라뿐 아니라 전세계적으로 ‘페니실린 이전 시대로의 회귀’가 현실화되고 있는 상황. 

의약뉴스는 국제 감염 예방 주간을 맞아 순천향대학교 부천병원 감염내과 추은주 교수를 만나 감염병 관리에 있어 항생제의 중요성과 내성 극복을 위한 전문가의 의견을 들었다.

 

◇감염, 면역저하자에서는 치명적
감염이란 바이러스나 세균, 진균 등 병원성 미생물이 동물이나 식물의 체내에 침입해 증식하는 것을 의미한다.

2000년 이후 신종플루와 사스, 메르스, 코로나19로 이어지는 대규모 감염병 사태를 겪으면서 감염에 대한 일반인들의 인식도 많이 개선됐지만, 여전히 의료인들과는 상당한 온도차를 보이고 있다.

실례로 의료인들은 여전히 코로나19 위협이 끝나지 않았다며 긴장의 끈을 놓지 않도록 주의를 당부하고 있지만, 일반인들은 이미 백신 추가 접종에 회의적인 경우가 적지 않다.

이와 관련, 추은주 교수는 “일반적으로 건강한 사람은 바이러스나 세균, 진균 등 감염이 발생해도 질환으로 이어지지 않는 경우가 많고, 감염 시에도 큰 문제 없이 호전된다”고 전제했다.

그러나 “암환자나 장기 이식 등으로 면역억제제 치료를 받는 환자, 콩팥 기능이 저하된 환자들의 경우 감염 시 질환으로 이어지는 경우가 많고, 항생제나 항진균제의 치료 반응이 더디며 심한 경우 사망으로까지 이어질 수 있어 감염 위험에 대해 주의가 필요하다”면서 “실제로 암환자의 경우 약 30%는 감염으로 사망한다”고 강조했다.

◇우리나라 항생제 내성률, 선진국에 비해 굉장히 높아
1928년, 알렉산더 플레밍이 페니실린을 발견해 1942년 상용화에 성공한 이후 다양한 항생제가 등장해 수많은 감염 환자들의 생명을 구해왔다.

그러나 최근, 감염병 전문가들은 항생제의 역사가 다시 페니실린 이전의 시대로 회귀하고 있다며 적극적인 대응을 촉구하고 있다.

거침없이 진화하며 빠르게 확산하고 있는 내성으로 조만간 아무런 항생제도 듣지 않는, ‘항생제 무용(無用)’의 시대가 도래할 것이란 경고다.

특히 우리나라에서는 과거 의약분업 이전, 무분별하게 항생제를 처방했던 탓에 항생제 내성률도 상당히 높은 것으로 보고되고 있다.

추은주 교수는 “감염 질환은 다양한 원인으로 발병하지만, 과거에는 열이 나면 항생제를 처방받는 경우가 많았다”면서 “특히, 의약분업 이전에는 항생제 처방이 어렵지 않아서, 열이 나면 약국을 통해 항생제 처방을 요청하는 경우도 많았다”고 전했다.

이어 “이러한 요인 등으로 현재 우리나라의 항생제 내성률은 선진국에 비해 굉장히 높은 편”이라면서 “다행히 의약분업 이후에는 상기도 감염, 즉 감기에는 항생제가 효과가 없다는 인식이 조금씩 높아졌고, 제도적으로도 일반 바이러스 질환에는 항생제 처방을 억제하는 등 항생제 오남용을 방지할 수 있는 대책이 마련돼 항생제 사용과 내성이 소폭 감소했지만, 우리나라의 항생제 내성률은 여전히 높은 편”이라고 지적했다.

뿐만 아니라 “최근에는 고령화와 함께 요로감염, 폐렴, 창상감염 등에 노출되는 환자들이 빠른 속도로 증가하고 있다”며 “고령 환자는 대부분 면역력이 저하되어 있고 기저질환도 많아 항생제에 대한 내성균도 많다”고 밝혔다.

항생제 내성이 늘면서 보다 이를 억제할 수 있는 광범위 항생제의 사용이 증가했고, 이는 다시 광범위 항생제에 대한 내성을 키우는 악순환으로 이어지고 있다.

추 교수는 “항생제 내성이 많아지다 보니 그람음성균을 포함한 넓은 스펙트럼을 가지고 있는 카바페넴 계열 항생제를 사용하는 경우도 많다”면서 “마지막 항생제라고 일컫는 카바페넴을 많이 사용하다 보니 이에 내성이 생긴 카바페넴 내성 장내세균속균종(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)에 감염된 환자가 급증하고 있다”고 밝혔다.

보다 구체적으로 “열이 나는 입원 환자 중 30%는 세균에 감염되어 있고, 이러한 환자의 절반이 스펙트럼이 좁은 항생제에 내성을 보여 스펙트럼이 넓은 광범위 항생제를 사용해야 하지만, 이러한 환자들 가운데 광범위 항생제에도 효과가 나타나지 않아 혈액에서 지속적으로 균이 발생하는 경우가 적지 않다”며 “특히. 장기간 입원을 하는 환자에서 이런 경우가 빈번하게 발생하고 있다”고 설명했다.

이어 “이처럼 모든 환자들이 처음부터 광범위 항생제를 사용할 경우 이에 대한 내성이 생겨 향후 더 이상 항생제를 사용할 수 없는 상황이 발생할 수 있으며, 카바페넴 내성 장내세균속균종 감염증으로 이어질 수 있어 적절한 치료제 선택이 중요하다”고 역설했다.

 

 

◇항생제 내성 극복하려면 적절한 항생제를 선택할 수 있는 시스템 필요
항생제 내성을 극복하기 위해 가장 강력한 방법은 내성균에 작용하는 새로운 항생제를 개발하는 것이다.

그러나 신약 개발에 소요되는 시간과 자본에 비해 내성이 워낙 빠르게 발생하기 때문에 민간 제약사들에게 새로운 항생제 개발을 기대하는 것도 쉽지 않다.

가장 현실적인 방법은 그나마 어렵게 개발되고 있는 새로운 항생제들을 기존의 항생제과 함께 ‘적절하게’ 활용하는 것이다.

무분별하게 신약을 사용하는 것이 아니라 각 환자에게 가장 적절한 항생제를 사용하되, 내성으로 인해 반드시 신약이 필요한 환자에게는 이를 활용할 수 있도록 접근성을 확보해야 한다는 것.

추 교수는 “항생제가 중요한 역할을 해오고 있지만, 감염을 유발하는 미생물들도 항생제에 맞서기 위해 내성을 갖춰 살아남으려고 노력하기 때문에 무엇보다 항생제를 ‘제대로’ 사용하는 것이 중요하다”고 강조했다. 

실례로 “환자들이 약을 끊는 것을 불안해하면 의료진 역시 끊기 어려워지고 항생제를 계속 사용하다 보면 내성균은 확산된다”면서 “다행히 신약이 꾸준히 개발되고 있지만, 이 역시 무분별하게 사용하면 내성이 생길 수 있다”고 지적했다. 

이에 “의료진들도 신약에 대한 내성마저 생긴다면 최초의 항생제인 페니실린이 개발된 이전 사회로, 즉 사용할 수 있는 항생제가 아예 없는 때로 돌아갈 수 있다고 우려하고 있다”면서 “따라서 항생제의 올바른 사용과 신약 접근성 개선이 필요하며, 항생제와 백신에 대한 투자가 더욱 적극적으로 이뤄져 우리나라의 신약 접근성을 개선해야 한다”고 역설했다.

항생제를 ‘제대로’ 활용하기 위해서는 신약에 대한 접근성과 함께 ‘제대로 된’ 처방을 가능하게 하는 시스템도 필요하는 것이 추 교수의 설명이다.

그 이유로 “임상 현장에서도 항생제를 제대로 사용하는데 여러 어려움이 있다”면서 “실제로 환자가 항생제 내성균 감염인지 구분하기 어려운 경우도 있어 환자에게 필요한 적절한 항생제 치료를 제공하기 위해서는 항생제 처방 관리 시스템이 필요하다”고 설명했다. 

이에 대한감염학회에서는 지난해부터 복지부 및 질병청과 함께 ‘항생제 처방 관리료’ 도입을 논의하고 있다는 전언이다.

추 교수는 “물론 의료진이라면 교육 과정에서 감염 질환과 항생제에 대한 필수적인 지식을 갖추지만, 최신 항생제 신약과 처방 전략에 대한 정보를 모두가 업데이트하긴 어렵고, 협진 시스템을 통해 모든 항생제 처방에 대해 논의하기도 현실적으로 어려움이 있다”면서 “이러한 이유로 항생제 처방에 대한 스튜어드 가이드를 제공하는 것이 필요하며, 항생제 사용 적절성을 평가하고 관리하는 시스템을 확립하기 위해 ‘항생제 관리료’ 수가 신설 등 정책적 지원이 필요하다”고 취지를 설명했다.

◇항생제 신약 접근성 떨어져 권고하지 않는 약까지 활용하고 있어
비록 항생제 분야에서는 수익성이 떨어져 신약개발을 기대하기 어렵다고 하지만, 그럼에도 불구하고 지난 10여년간 적지 않은 항생제들이 새롭게 등장했다.

그러나 우리나라에서는 기존의 저가 항생제를 기준으로 새로운 항생제에 대한 가치를 평가하고 있어 건강보험을 적용받기가 쉽지 않다.

이로 인해 해외에서 개발된 신규 항생제 도입이 더뎌지고 있을 뿐 아니라, 국내에서 개발된 항생제마저 내수 시장을 포기하고 해외에 집중하는 사례가 발생하고 있다.

실제로 2014년 이후 미국에서는 15개, 유럽에서는 9개의 신규 항생제가 허가됐으나, 우리나라에서는 4개에 그치고 있다.

OECD 국가 중 가장 높은 수준의 항생제 내성률로 신약이 가장 필요한 국가임에도 불구하고, 오히려 신약에 대한 접근성은 가장 떨어진다는 지적이다.

추 교수는 “기존에는 카바페넴 내성 장내세균속균종에 감염된 환자에게 사용할 수 있는 항생제가 없었으나, 최근 10년간 신약이 많이 개발됐다”면서 “올해도 항균제 신약인 자비쎄프타(성분명 세프타지딤/아비박탐, 화이자)가 국내에 출시됐지만, 급여가 적용되지 않아 실제 사용은 어렵다”고 전했다,

그 이유로 “임상 현장에서 항생제를 비급여로 사용하기는 매우 어렵다”면서 “보통 항생제를 처방 받는 환자들은 중증 환자로, 항생제 외에도 치료비가 많이 들어 급여가 적용되지 않은 항생제를 사용을 권하기가 쉽지 않다”고 설명했다. 

심지어 “국내에서는 카바페넴 내성 장내세균속균종 감염 환자에 콜리스틴이라는 치료제를 많이 사용해왔는데, 콜리스틴은 1960대에 사용하다가 신독성이 확인돼 미국 가이드라인에서는 치료 성적과 부작용 등의 이유로 권고하지 않고 있는 약”이라며 “즉, 신약에 대한 접근성이 떨어져 미국 등 선진국에서 사용하지 않고 가이드라인에서도 권고하지 않는 약을 사용할 수밖에 없는 상황”이라고 지적했다.

이어 “최근 코로나19 치료로 정부에서 항바이러스제 무상 공급이 이뤄졌고, 인플루엔자 치료제도 급여 적용이 이뤄지고 있는데, 이처럼 항생제 신약 접근성도 강화되어야 한다”면서 “국내 항생제 내성 문제가 심각한 만큼, 신속한 급여 적용으로 임상 현장에서 효과적인 치료 옵션을 사용할 수 있도록 제도적으로 지원해야 한다”고 역설했다.

 

◇경제성 평가 면제 대상에 항생제 추가했지만 항진균제 제외 논란
항생제 내성의 위기를 경고하는 목소리가 커져가는 가운데 새로운 항생제를 보유한 제약사들의 한국 시장을 외면하는 상황이 현실화하자 정부에서는 2020년, 경제성 평가 면제 대상에 항생제를 추가해 접근성 개선에 나섰다.

덕분에 지난해 10월, 다제내성녹농균 항생제 저박사(성분명 세프톨로잔/타조박탐, MSD)가 국내 허가 5년 만에 건강보험 급여 목록에 등재됐고, 이를 전후로 국내 시장에 새롭게 진입하거나 이를 검토하는 항생제들이 늘고 있다.

그러나 경제성 평가 면제 대상에 추가된 항생제가 항균제에 국한돼 항진균제에 대한 접근성은 여전히 한계가 있다.

이로 인해 2014년 이후 국내에 도입된 4개의 항생제 중 3개가 항균제로, 항진균제는 1개에 불과하며 그나마도 급여 적용은 요원한 상황이다.

추 교수는 “진균은 일상 환경에 존재하지만, 건강한 사람들은 감염이 발생해도 큰 문제가 나타나지 않는다”면서 “그러나 수술이나 면역억제제 치료 등으로 면역력이 저하된 환자에게는 진균 감염이 위험하며, 실제로도 많이 발견되고 있다”고 설명했다. 

특히 “최근 증가하고 있는 암환자의 경우 세균보다 진균에 감염되는 경우가 매우 많고, 실제로 암환자의 약 20% 이상이 진균 감염일 것이라 예상된다”면서 “백혈병이나 악성 임파종 등 혈액암 환자 또는 면역억제제를 많이 사용하는 류마티스 환자나 폐암 환자의 경우 암 치료 과정에서 면역에 변화가 생겨 진균 감염에 매우 취약해진다”고 부연했다.

이에 “임상 현장에서는 원인균종을 파악하기 전부터 항진균제를 빠르게 투여해 사망률을 낮추는 ‘경험적 치료’를 진행하는데, 폐렴 환자의 경우 대부분 진균 감염으로 고려하고 항진균제 치료를 진행한다”면서 “다행히 기존에 사용하던 항진균제에는 급여가 적용돼 환자에게 부담 없이 처방할 수 있다”고 전했다.

그러나 추 교수는 “현재 급여가 적용되는 항진균제로 치료가 어려운 환자들에게는 스펙트럼이 좀 더 넓은 치료제가 필요하다”면서 “최근에 항진균 스펙트럼이 넓고 뛰어난 효과에 부작용이 낮은 크레셈바와 같은 항진균제들이 많이 개발됐지만, 출시가 되어도 급여가 적용되지 않아 실제 처방이 어려운 상황”이라고 지적했다.

크레셈바(성분명 이사부코나졸, 화이자)는 지난 2020년 1월, 식품의약품안전처로부터 만18세 이상 성인의 침습성 아스페르길루스증 치료 및 만18세 이상 성인의 암포테리신 B 투여가 적합하지 않은 침습성 털곰팡이증 치료에 허가된 항진균제로 허가받았다.

이 가운데 침습성 털곰팡이증에 적응증을 보유한 아졸(azole)계열 항진균제는 크레셈바가 유일하다.

침습성 아스페르길루스증과 털곰팡이증은 감염 시 심한 경우 사망률이 90%에 육박하는 치명적 질환이지만, 치료 옵션은 제한적이다. 

특히 침습성 털곰팡이증은 면역력이 저하된 환자들에게 심각한 전신 감염을 일으키는 진균 감염증이지만, 암포테리신 B 투여가 적합하지 않은 환자의 경우 치료 대안이 없었다.

추 교수는 “아스페르길루스 진균은 공기 중에 있으며 일반인에게 많이 발병되지는 않지만, 골수 이식, 항암 치료 등으로 인해 면역이 떨어진 경우 감염된다”면서 “일반적으로 입원 환자의 10%가 아스페르길루스증이며, 특히 종양내과 입원 환자 중 세균 감염 환자의 10%가 진균 감염이고, 아스페르길루스증은 진균 감염의 70%를 차지한다”고 밝혔다.

또한 “털곰팡이증은 최근 많이 늘고 있는데 조직 검사 후 배양 완료까지 두 달 정도 소요돼 진단이 쉽지 않다”며 “실제로 진단이 이뤄지고 치료제를 사용할 경우 사망하는 경우가 많고 사망 후 진단이 되는 경우도 많다”고 설명했다.

이어 “진균 감염은 올바른 진단을 통해 치료를 하는 것이 가장 좋지만 현실적으로 어려운 부분들이 있다”며 “이에 크레셈바와 같은 치료제의 접근성이 개선된다면 살릴 수 있는 환자가 늘어날 것”이라고 전망했다.

이에 지난해 국정감사에서는 항생제중 항균제만 포함된 경제성 평가 면제 대상을 확대해야 한다는 지적이 나왔고, 정부에서도 보완하겠다고 답했지만 아직까지 이렇다 할 변화는 나타나지 않고 있다.

이와 관련, 추 교수는 “일반적으로 국내에서 신약의 급여를 결정하기 위해 경제성 평가가 이뤄지는데 항진균제는 일반적인 신약과 동일하게 경제성 평가를 하는데 어려움이 있다”면서 “하지만 의료진 입장에서는 기존 치료제보다 효과가 좋고 부작용도 개선됐다면 당연히 환자에게 적절히 사용해야 해야 한다”고 강조했다.

특히 “진균 감염은 효과적인 치료를 통해 추가적인 감염과 내성이 생기는 것을 예방할 수 있기 때문에, 크레셈바와 같은 효과적인 ‘무기’를 현장에서 사용할 수 있도록 급여 적용 등 정책적 지원이 필요하다”고 역설했다.

 

◇항생제, 기존 치료제 철수 막고 신약 개발 이끌 공공 투자 필요
항생제 내성을 극복하기 위해서는 현재 가용한 치료 옵션을 최대한 적절하게 활용할 수 있는 환경을 조성하는 것 못지 않게 미래에 대비할 수 있는 위한 새로운 항생제 개발도 중요하다.

그러나 개발 기간보다 짧아진 내성 발현 시간을 고려하면 민간 제약사에게 항생제 개발을 기대하기가 어려운 만큼, 공공 투자가 필요하며, 현재 개발된 항생제가 사라지지 않도록 지원도 필요하다는 것이 추 교수의 설명이다.

추은주 유수는 “항생제 신약을 개발하기 위해서는 많은 시간과 비용이 필요하지만, 1~2년 정도 사용하면 내성이 생긴다”면서 “또 중증 감염 환자가 증가하고 있기는 하지만 다른 질환과 비교했을 때 상대적으로 환자 수가 많지 않고, 오래 사용하는 약도 아니다 보니 기업의 입장에서는 개발하기 어려운 것이 사실”이라고 지적했다.

이에 “공공적인 투자가 필요하다”며 “ 실제로 미국 정부는 항생제와 항진균제 등의 개발을 위해 정부 차원에서 적극적으로 지원하고 있다”고 강조했다.

뿐만 아니라 “항생제는 페니실린g처럼 현실적인 상황 때문에 시장에서 철수하는 경우도 많다”며 “하지만 1명의 환자라도 치료제가 필요하다면 시장에서 철수하지 않도록 해야 한다”고 당부했다.