[의약뉴스]

HIV(인체면역결핍바이러스) 치료의 패러다임이 변화하고 있다. 

과거에는 AIDS로의 진행을 최대한 늦춰 생존기간을 연장하는 것에 목적을 뒀다면, 강력한 항바이러스제들이 등장한 최근에는 HIV 감염인들의 일상을 되찾고 삶의 질을 유지하는 쪽으로 무게 중심이 이동하고 있다.

그만큼 효과적으로 바이러스를 억제해 질병 진행과 전파를 막을 수 있는 강력한 치료 옵션들이 충분하게 마련됐다는 의미로, 선택의 폭 또한 넓어졌다는 뜻이기도 하다.

실제로 통계청 지표누리에 따르면, 우리나라 HIV 감염인의 기대수명은 2008년 78세(항레트로바이러스 치료를 처음 시작한 20세 HIV 감염인 기준) 비감염인의 80세와 크게 다르지 않았다.

이에 따라 HIV 치료제들도 과거보다 더 다양하게 변화하고 있다. 바이러스 억제 효과를 넘어 장기간 삶의 질을 유지하면서 투약을 이어갈 수 있도록 편의성을 앞세우기 시작한 것.

실례로 GSK는 최소 3가지 성분 이상의 약제를 복용하도록 했던 HIV 치료의 고정관념을 깨고 2제 요법의 시대를 개척한데 이어 최근에는 장기지속형 주사제를 통해 패러다임 전환을 이끌고 있다. 

이와 관련, 의약뉴스는 국립중앙의료원 감염내과 김연재 교수를 만나 임상 현장에서 바라본 2제 요법의 가치와 HIV 치료의 미래를 조명했다.

 

◇신규 감염인 다시 증가, 젊은 연령층 비중 높아
우리나라에서는 해마다 1000명 이상의 HIV 신규 감염인이 보고되고 있다.

질병관리청에 따르려먼, 우리나라의 HIV 신규감염인은 2013년 1114명으로 1000명을 넘어선 후 해마다 조금씩 늘고 줄면서 2019년에는 1223명을 기록했다.

그러나 코로나19가 시작된 2020년 1016명, 이듬해인 2021년에는 957명으로 2년 연속 감소하며 9년 만에 세 자릿수로 줄어들었다.

코로나19로 인해 HIV 감염인의 수가 줄어든 것이 아니라 보건소 등 HIV 검사 기관의 접근성이 떨어졌던 탓이라는 분석이다.

실제로 지난해 다시 1066명으로 2021년보다 100명 이상 늘어나면서 다시 네 자릿수에 복귀했다.

김연재 교수는 “재작년(2020년)과 작년(2021년)에는 진단이 잘 되지 않아 신규 감염인 수가 감소한 것처럼 보일 수 있지만, 실제로는 그렇지 않다”면서 “(전체 신규 감염인 수에는) 크게 변화가 없는 상태로, 조금 증가했거나 예년과 비슷한 정도로 파악되고 있다”고 전했다.

신규 감염인 중에서는 30대가 34.9%로 가장 많았으며, 20대 역시 31.5%로 30%를 상회, 20~30대 젊은 연령층이 3분의 2를 차지했다.

신규 감염인뿐 아니라 기존 감염인을 포함한 전체 환자 중에서도 젊은 환자들의 비중이 크다는 것이 김 교수의 설명이다. 

그는 “치료제가 제한적이었던 과거에 HIV 감염되었던 환자분들의 경우, 이미 사망한 사례가 많다”면서 “당시에는 지금에 비해 치료제의 효과가 많이 부족했고, 기저질환 관리도 제대로 이루어지지 않아 이미 내원 당시에 전신 상태가 좋지 않은 경우가 많았기 때문”이라고 전했다.

반면 “최근 새롭게 진단된 신규환자들은 젊은 층이 대부분”이라며 “이렇게 젊은 연령대가 상대적으로 많아지다 보니, 치료를 받고 있는 전체 감염인의 연령대도 낮아지고 있다”고 밝혔다. 

뿐만 아니라 “지속적으로 효과적인 치료제가 도입됨에 따라 HIV 감염인의 기대수명도 상당히 길어졌다”며 “즉, 젊은 연령대에 진단을 받은 HIV 감염인은 과거와 비교해 상당히 오랜 기간 생존할 것으로 예상되는데, 그럴수록 연령이 들어감에 따라 발병하는 만성질환에 대한 관리가 더욱 중요해질 것”이라고 강조했다.

◇HIV에 대한 인식 변화, 적극적으로 관리하는 환자 늘어
바이러스를 강력하게 억제할 수 있는 효과적인 치료제들이 등장하고 그에 따라 HIV 감염인의 기대 여명이 늘어나면서 눈높이도 높아지고 있다.

실제로 유엔에이즈계획(UNAIDS)은 오는 2030년까지 모든 국가에서 HIV 감염인의 95%가 감염 사실을 인지하고, 95%가 치료를 받아 95%가 바이러스를 억제하도록 하자는 95-95-95 캠페인을 수립했다.

김연재 교수는 “95-95-95는 이전 90-90-90에서 목표를 상향 설정한 것으로, 치료에 대한 접근, 기저질환 및 동반질환 관리에 더해 감염인에 대한 차별이나 낙인에 대한 대응까지 추가로 포함한 개념”이라고 설명했다.

이어 “우리나라는 치료에 대한 접근이 다른 나라보다 쉬운 편으로, 급여를 통해 정부에서 환자들에게 전략적으로 치료제를 공급하고 있기 때문에, HIV 감염인을 효과적으로 관리할 수 있다는 장점이 있다”면서도 “그러나 진단에 대한 접근 측면에서 다소 부족한 부분이 있는 것 같다”고 전했다.

그 이유로 “다른 나라에 비해 뚜렷하다고 볼 수는 없지만, 현재까지도 HIV 감염인에 대한 사회적 차별과 낙인이 있기 때문”이라고 평가했다.

다만, 최근에는 좋은 치료제들이 등장하면서 이러한 사회적 편견도 많이 해소되고 있으며, 환자들 역시 적극적으로 진단 및 치료에 임하고 있다는 것이 김 교수의 전언이다.

실례로 지난해 HIV 신규 감염인 중 자발적 검사를 통해 발견된 경우가 26.8%로 가장 많았으며, 질병 원인을 확인하기 위한 검사가 24.7%로 그 뒤를 이었다.

김 교수는 “과거에는 커뮤니티 내에서도 HIV 감염인에 대한 차별이 심했었다”면서 “하지만 최근에는 인식이 조금씩 달라지고 있다는 것을 느낀다”고 밝혔다. 

보다 구체적으로 “본인이 HIV 감염을 감추지 않고, 적극적으로 질환을 관리하는 추세로 변화하고 있는 것 같다”면서 “이러한 인식의 변화가 진단에 대한 보다 적극적인 접근에 영향을 미치지 않았나 생각한다”고 피력했다.

이어 “과거에는 HIV에 감염됐다고 하면 ‘죽을 병’이라거나 ‘나쁜 짓을 해서 걸리는 병’이라는 인식이 있었지만, 최근에는 환자 분들에게 물어봐도 그런 인식을 가진 분들이 예전에 비해 많지 않다”고 전했다.

 

◇HIV 치료제간 효과에 큰 차이 없어...복약 편의성과 약물간 상호작용이 주요 이슈
HIV 감염인들의 인식 변화는 그만큼 효과적인 치료 옵션들이 늘었기 때문에 가능했다.

과거에는 약제별로 복약법이 다른 수많은 약을 때를 맞춰 복용하면서도 치료에 실패하는 사례가 적지 않았지만, 최근에는 하루 단 한 알로 바이러스를 강력하게 억제할 수 있는 치료 옵션이 늘었다.

이에 따라 적절하게 투약을 유지하면 일상생활에 지장을 받지 않고 비감염인과 거의 같은 삶을 살 수 있게 됐다.

김 교수는 “과거의 치료제들은 부작용도 많았고, 내성도 많이 생겼으며. 복용도 불편한 부분들이 있었다”면서 “하지만. 최근 나온 치료제들은 내성 장벽이 매우 높고, 복용량이 1알로 줄면서 편리해졌다”고 설명했다. 

뿐만 아니라 “과거에 비해 부작용도 많이 적어졌고, 다른 약제와의 상호작용도 많이 개선됐다”며 “이제는 약제별 치료 효과에 차이가 크지 않기 때문에 복약편의성이나 다른 약과의 상호작용 등이 약제 선택에 매우 중요한 요소로 여겨지고 있다”고 밝혔다.

 

◇2제 요법, 부작용 및 상호작용 가능성 감소...장기 데이터로 신뢰도 쌓여
강력한 항바이러스제들이 등장하면서 최소 3가지 이상의 약을 동시에 투약해 바이러스를 억제해야 한다(고강도 항레트로바이러스 요법, HAART)던 HIV 치료의 패러다임에도 변화가 찾아왔다.

내성 장벽이 높은((내성의 발생 가능성이 낮은) 치료제(돌루테그라비르)가 등장하면서 2제 요법만으로 HIV를 억제할 수 있는 기회가 열린 것.

실제로 돌루테그라비르 성분의 도바토(성분명 돌루테그라비르/라미부딘, GSK)는 이전 치료 경험이 없는 HIV 감염인을 대상으로 한 임상 GEMINI1/2와 이전 치료 경험이 있는 환자에서 도바토로 변경한 TANGO 및 SALSA 연구에서 모두 기존 치료제 대비 비열등성을 입증했다.

특히 GEMINI1/2와 TANGO 연구에서는 3년(144주)까지 내성이 보고되지 않았으며, 신장이나 뼈(골), 지질 등과 관련된 지표에서는 상대적으로 긍정적인 시그널을 보였다.

김 교수는 “처음에는 많은 의사들이 2제 요법에 대해 바이러스 재활성화나 치료 실패에 대한 우려가 있었다”면서 “특히 치료제를 변경하는 환자들도 우려가 있었지만, 처음 치료를 시작하는 환자들에게도 바이러스 억제가 잘 되지 않거나 얼마 안 가 내성이생기지 않을까 하는 걱정이 있었다”고 밝혔다.

실제로 “GEMINI1/2, TANGO 등 도바토에 대한 임상연구 결과도 과거 1년 데이터에 대해서는 신뢰하지 않는 의료진이 있을 정도였다”고 소회했다.

그러나 “이후 3년 이상 장기 데이터가 쌓여감에 따라 임상 현장에서도 안심하고 치료에 활용하고 있으며, 충분히 효과가 있는 것으로 평가하고 있다”고 전했다. 

이어 “개인적인 경험에 비추어 볼 때도 도바토 투여 중 치료에 실패하거나 내성이 발생하는 경우는 없었다”면서 “돌루테그라비르는 내성 장벽이 매우 높은 약제이기 때문에 향후에도 환자가 치료에 실패할 확률은 낮을 것이라 생각한다”고 피력했다.

오히려 2제 요법을 통해 약의 가짓수를 줄여 부작용이나 다른 약과의 상호작용 발생 가능성을 줄일 수 있다는 것이 그의 설명이다.

김 교수는 “2제 요법의 장점은 (성분이 제외된 만큼) 약의 성분에 의한 부작용이 발생할 확률이 줄어든다는 것”이라며 “약의 종류가 3가지에서 2가지로 줄어 다른 약과 상호작용이 발생할 가능성이 감소한다는 것 또한 장점”이라고 강조했다.
  
실제로 “약을 장기 복용하는 환자들이나 기저질환을 가진 환자들이 증가하는 추세이기 때문에 약물 간 상호 작용을 항상 검색한다”면서 “2제 요법이 도입된 이후에는 약의 상호작용으로 인해 복용 시간을 변경하거나, 기타 약제의 성분을 바꾸는 일이 많이 줄었다”고 전했다.

뿐만 아니라 “기존에 도바토와 비슷한 성분이었던 3제 요법제(돌루테그라비르+라미부딘+아바카비르)는 약 크기 면에서도 차이가 있다”면서 “이에 3제 요법을 복용하던 환자들은 약을 삼키기 어렵다고 호소하는 경우가 종종 있었는데, 도바토는 알 약의 크기도 줄어들었다”고 부연했다.

무엇보다 약효에서 큰 차이가 없다면, 굳이 여러 가지 약제를 복용할 필요가 없다는 것이 김 교수의 지적이다.

그는 “확률과 기회의 문제”라며 “아무리 (부작용이나 약물간 상화작용의) 확률이 낮은 성분이라 해도, 효과가 같다면 굳이 3개를 쓸 필요는 없다는 입장”이라고 견해를 밝혔다.

실례로 “과거에는 간 수치 상승 등 내원이 필요한 정도의 부작용이 많이 있었지만, 현재의 치료제들은 복용을 중단할 정도의 부작용은 거의 없고, 다만 삶의 질에 영향을 주는 부분이 있을 수 있는데, 진료 중 환자들에게 자세히 확인하지 않으면 환자들도 인지하지 못하고 괜찮다고 말하는 경우가 꽤 많다”고 설명했다. 

하지만 “2제 요법으로 바꾸고 나서 본인도 몰랐던 불편함이 개선됐다는 말씀을 하는 분들이 굉장히 많다”면서 “약의 크기는 크게 상관 없지만, 진료를 받을 때 적극적으로 호소하지 않을 정도의 증상으로 나타나는 부작용들이 3제 요법에 비해 2제 요법에서 조금 덜하지 않을까 하는 기대는 분명히 있다”고 강조했다.

또한 “과거에는 HIV 치료로 신기능 저하나 골밀도 감소에 대한 우려가 있어서 이런 부분들을 주의 깊게 관찰하기는 하지만 실제로 이러한 문제로 인해 치료를 중단하거나 약제를 바꾸는 경우는 거의 없다”면서도 “다만, 그러한 우려를 줄일 수 있는 치료제가 있다면 이러한 장점을 고려해 처방한다”고 덧붙였다.

◇HIV 치료제 심혈관 영향 평가해야...주사제는 아직 한계
HIV 감염인들의 기대여명이 늘어나고 그에 따라 삶의 질이 HIV 치료의 중요한 고려 요소로 떠오르면서 복약 편의성을 개선하려는 다양한 시도가 이어지고 있다.

장기지속형 치료제가 그 가운데 하나로, 한 알이라고는 하나 매일 복용해야 하는 경구제의 불편을 수 개월에 한 번 주사하는 것으로 대체할 수 있는 옵션들이 등장하고 있다.

그러나 아직은 갈 길이 멀다는 지적이다. 현재의 수준에서는 오히려 환자들에게 더 부담이 될 수 있다는 것.

김 교수는 “기대 수명이 크게 증가하고 젊은 감염인이 많이 증가하면서환자 분들도 효과의 차이에 관심을 갖기 보다는 삶의 질을 굉장히 중요시하는 추세”라며 “즉, 복용을 얼마나 편리하게 할 수 있는지, 부작용이 적은 약인지, 다른 약과의 상호작용은 없는지 등에 관심이 많다”고 설명했다.

특히 그는 “복용 편리성 면에서 주사제에 상당히 기대하고 있는 환자들이 많다”면서 “약제를 복용하지 않고 일정 간격 주사만 맞을 수 있다면 좋겠다는 말씀을 많이 하시신다”고 전했다.

그러나 “아직까지는 한계가 있다”며 “현재까지 주사제는 2개월마다 병원에 방문해야 하고, 보통은 3개월에서 최대 6개월 정도 장기간 관리하기 때문에 환자 입장에서는 오히려 부담일 수 있다”고 지적했다.

아울러 HIV 치료제들이 심혈관계에 미치는 영향에 대해서도 연구가 필요하다는 것이 김 교수의 지적이다.

그는 “환자들이 약제를 장기 복용하고, 고령화되면서 다른 만성 질환 중 결과적으로 가장 중요한 것이 심혈관계 질환”이라며 “심혈관계 질환의 위험성은 의료진 입장에서 가장 궁금하고, 한편으로는 걱정되는 부분”이라고 밝혔다.

그 이유로 “HIV 감염으로 인해 발생 가능성이 높아지는 만성 질환 중 대부분은 결국 심혈관 질환으로 연결되기 때문”이라며 “이런 부분을 고려한 연구결과가 있으면 좋을 것 같다”고 피력했다. 

아울러 “다른 만성 질환 위험율 감소, 체중 변화, 지질 수치 변화 등에 대한 임상연구 결과가 있다면 처방에 도움이 더 될 것 같다”고 바람을 전했다.

 

◇검진율 제고할 수 있는 제도적 변화 필요
제도적으로는 HIV 검진을 유도할 수 있는 정책이 필요하다는 것이 김 교수의 지적이다.

실제로 많은 전문가들은 유엔에이즈계획이 내세운 95-95-95 캠페인 가운데 우리나라에서 가장 부족한 부분으로 검진율을 꼽고 있다.

우리나라는 HIV 검사와 치료 모두 접근성이 높은 편이지만, 여전히 사회적 인식이 부족해 위험군임에도 검사를 받지 않고 있는 사람들이 적지 않다는 것.

김 교수는 “HIV라는 신종 감염병의 유행이 40년 째 계속되고 있지만, 아직까지는 완치제 및 백신 개발이 가시화되지 않은 상황에서 정책은 크게 ‘예방으로서의 치료’와 ‘환자의 만성 질환 대한 관리’로 나뉘고 있다”면서 “즉, 신규 감염인 수를 줄여 유행을 억제하는 전략으로 바뀌고 있는데, 두 가지가 중요해진다”고 전제했다.

이어 “첫 번째는 최대한 진단을 많이 해서 신규 감염인을 발견하고, 약제로 조절해 추가 신규 감염인의 발생을 막는 방법”이라며 “또 하나는 예방 요법을 적극적으로 도입해 신규 감염인의 발생을 막는 전략을 적극적으로 도입하는 것”이라고 설명했다.

그러나 “최근 진단받은 분들을 보면 정기적으로 검사를 받는 분들도 많지만, 반면에 관심이 없어 위험 부담이 높더라도 진단을 한 번도 받지 않은 분들도 있다”며 “따라서 검진율 제고 및 정기 검진 유도하기 위해서는 제도 부분에서 좀 더 적극적인 변화가 필요하다”고 제언했다.

◇적극적인 치료가 건강을 지킬 수 있는 방법
마지막으로 김 교수는 HIV 치료를 시작한 환자들에게 꾸준히 약을 복용해 건강을 유지하고, 만성질환 관리에도 신경써야 한다고 당부했다.

꾸준히 약을 잘 복용하면서 정기적으로 내원해 진료하면 오히려 일반인보다 만성질환의 위험이 줄어들고, 종국에는 개발될 완치제의 기회가 찾아올 것이란 당부다.

김 교수는 “저는 항상 환자분들에게 ‘이 약을 평생 먹어야 한다’, 그리고 ‘이 약은 치료제가 아니고 바이러스를 억제하는 약이다’라고 말씀을 드린다”면서 “처음는 약을 복용해야 한다고 하면 굉장히 절망스럽다고 하시지만, 그래도 저는 지금 드시는 약들은 굉장히 효과가 좋고, 과학 기술이 발전하는 속도를 봤을 때 완치제가 조만간 나올 것이기 기대되기 때문에 그때까지 건강을 잘 유지하는 것이 중요하다고 말씀드린다”고 전했다.

아울러 “약제의 바이러스 억제 효과뿐만 아니라, 추후에 발생할 수 있는 다른 만성 질환들의 관리에도 집중해야 한다는 점을 강조하고 있다”면서 “약을 매일 복용하는 것은 불편하겠지만, 정기적으로 내원해 건강 관리를 받는 것이 다른 만성질환 위험에 노출된 환자보다는 오히려 더 안전할 수 있다”고 강조했다. 

이어 “고혈압이나 당뇨병 등 다른 만성질환도 약을 계속해서 복용한다”면서 “HIV는 약을 잘 드시고 관리를 잘 받으시면 오히려 다른 만성질환이 발생할 위험성이 낮은 만큼, 지금 약을 드시는 것이 더 건강을 지킬 수 있는 방법이라고 말씀 드리고 싶다”고 당부했다.