[의약뉴스] 지난 2021년 오랜 혈액투석으로 중심정맥까지 폐쇄된 혈액투석환자에게 적용할 수 있는 새로운 대안이 만들어졌다는 반가운 소식이 순천향대서울병원에서 전해졌다.
순천향대서울병원 흉부외과 박영우ㆍ외과 송단 교수팀이 흉골 절제술 없이 옆구리를 절개해 인조혈관으로 상완동맥과 흉곽내 홑정맥을 문합하는 상완동맥-홑정맥 경흉부 동정맥루(brachio-azygos arteriovenous graft:BATAVG)를 이용한 수술을 성공했다는 것.
혈액투석은 보통 동맥과 정맥을 연결한 동정맥루를 이용한다. 오랜 기간 투석을 받다 보면 팔의 정맥을 사용하지 못하고, 다리의 정맥으로 대체하거나, 최후에는 흉곽내 홑정맥을 유출 정맥으로 사용해야 한다.
특히 양쪽 중심정맥폐쇄가 있는 혈액투석환자는 동정맥루를 만들기 위한 유출 정맥을 찾기가 매우 어렵고, 흉곽내 정맥을 사용할 경우 흉골(sternum 복장뼈)을 절개하는 큰 수술이 필요해 출혈이나 감염과 같은 합병증이 발생하는 한계가 있었다.
순천향대서울병원 외과 송단 교수는 최근 기자와 만난 자리에서 새로운 수술법에 대한 소개와 함께 혈액 투석에 대한 여러 가지 생각을 밝혔다.
송 교수는 “혈액투석하는 환자에서 투석혈관로를 만든다는 것은 환자의 생명선을 만드는 것과 같다”며 “양쪽 상지 네 군데, 하지 두 군데가 가장 기본적으로 만들 수 있는 곳인데, 처음 투석혈관로를 만드는 환자들은 여러 검사를 통해 자가혈관을 이용해 만들려고 노력하고, 인조혈관을 이용해 투석로를 만들었다”고 전했다.
이어 “투석로를 투석을 시작하기 전에 만드는 경우가 극히 드물어 좌측이나 우측 내경정맥을 통해 도관삽관술을 통해 투석을 시작하는 경우가 많다”며 “중간에 투석로가 막히거나 감염 등의 합병증이 발생하면 투석을 위해 도관삽관술을 시행하는 경우가 종종 있는데 이로 인해 중심정맥이 손상을 받아 양쪽 무명정맥의 협착이 오면 더 이상 상지에 투석로를 만들 수 없다”고 설명했다.
결국 하지에 인조혈관을 이용한 동정맥루를 선택할 수밖에 없는데, 하지동맥은 동맥경화성 협착이 흔해 동맥을 이용할 기회가 적다는 것.
송 교수는 “고민을 하던 중 같은 연구실을 쓰고 있는 흉부외과 박영우 교수와 흉곽내 홑정맥을 이용해 동정맥루를 만들어보자고 제의, 이번 수술을 시행하게 됐다”며 “수술 자체가 약간 어렵기는 하지만 유능한 교수가 흉강경을 통해 인조혈관과 홑정맥문합을 문제없이 잘 해줘서 성공하게 됐다”고 공을 돌렸다.
◇혈액투석의 부작용, 필요한 지원책은?
새로운 대안이 필요했을 정도로 오랫동안 혈액투석을 받아온 환자에겐 다양한 부작용이 발생한다.
송단 교수는 “내과적 합병증에 대해 언급하긴 어렵지만, 투석로의 합병증에는 가장 흔한 것이 문합부협착이나 천자부위의 협착 및 이로 인한 투석로 폐색”이라며 “이는 투석환자의 입퇴원에 있어 가장 많은 원인을 차지하며, 치료비상승의 흔한 원인이 된다”고 말했다.
이어 “현재 협착의 발생원인을 찾아 원인을 해결하려고 노력을 하지만, 뚜렷한 예방 방법이 없다”며 “발생하면 경피적 풍선확장술, percutanous transluminal angioplast and stent 삽입술, 약물 balloon을 통한 풍선확장술 혹은 수술적치료로 인조혈관 대치술 등이 기본”이라고 설명했다.
또 “다른 합병증으로는 동정맥루의 감염, 도류증후군, 중심정맥협착 혹은 폐쇄, 동맥류나 위동맥류 등이 있고, 이는 수술적 처치나 중재시술적 치료로 해결한다”며 “감염의 경우에는 수술하는 외과 의사들이나 풍선확장술을 하는 중재시술 영상의학과 의사들이 주위를 기울여야 할 부분으로, 도류증후군의 경우에도 투석로 형성술전 동맥 검사를 철저히해 준비하면 어느 정도 예방이 가능할 수 있다”고 부연했다.
이 가운데 송 교수는 혈액투석 환자에게 있어 가장 어려운 부분으로 경제적인 문제와 안정적으로 투석을 받을 수 있는 환경의 부재를 꼽았다.
그는 “모 대학교수가 2017년에 만성콩팥병으로 인한 투석환자수와 진료비 모두 지속적으로 증가해 환자 1인당 연간 진료비가 1700~2000만 원에 이르는 것으로 확인됐다고 발표했다”며 “환자들의 치료기간이 장기화되는 만큼 투석환자들이 일과 치료를 병행할 수 있도록 정책적으로 지원할 수 있는 방안을 모색해야 한다”고 말했다.
이어 “만성신부전 환자수가 꾸준히 늘고 있으며, 국가 의료비 부담도 증가하고 있다”면서 “환자에 대해 건강권 보호, 안전한 치료환경 제공, 환자인격 존중, 비용부담 완화와 같은 국가적 배려와 제도적 지원의 필요성이 절실해지고 있다”고 강조했다.
뿐만 아니라 송 교수는 인공신장실에 대한 안전대책이 전무한 상태라며, 인공신장실 설치기준 도입 및 환자등록제 도입이 필요하다고 지적했다.
그는 “우리나라에서는 2009년부터 산정특례제도가 적용돼 본인부담률이 10%로 완화됐지만, 인공신장실에 대한 개설 허가나 시설, 인력 관련 법규나 질 관리 규정, 투석 환자에 대한 안전대책은 전무한 상태”라며 “말기신부전 환자들의 적절한 치료를 위해서는 환자들에 대한 정확한 실태 파악이 중요하고 이를 위해 환자등록제 도입이 꼭 필요하다”고 강조했다.
이어 “투석 환자의 건강권을 확보하기 위해, 또한 비윤리 투석기관을 관리하고 의료 서비스의 질을 향상시키기 위해 인공신장실 설치기준의 조속한 도입도 필요하다”며 “국가는 말기신부전 환자들에 대한 효율적인 관리시스템을 구축함으로써 투석치료로 인한 개인적 고통과 사회적 부담을 줄이고 나아가 의료의 발전과 국민건강증진에 기여해야 할 책임이 있다”고 역설했다.
◇혈액투석 환자가 숙지해야 할 관리법은?
혈액투석 대상 환자들이 투석에 앞서 가장 먼저 시행하는 것은 바로 ‘혈관접근로’ 수술로, 이는 모든 만성 신장질환 환자의 생명과 밀접한 관계가 있는 만큼 철저한 관리가 필요하다.
송단 교수는 “혈관접근로는 말기신부전환자에게서 생명선과 같다”며 “이를 잘 관리하지 않으며 혈관접근로에 여러 가지 합병증이 발생하고 결국 투석로의 소실로 새로운 동정맥루를 만들어야 한다”고 말했다.
특히 “모든 혈관이 소실되면 더 이상 만들 곳이 없어져 투석을 못하는 상태가 발생할 수도 있는데, 혈관접근로를 어떻게 관리하는냐에 따라 접근로의 수명이 천차만별”이라며 “혈관접근로에 대한 효과적인 관리와 적절한 시술이 이뤄진다면 보다 오랜 기간 혈관의 사용이 가능할 수 있다”고 강조했다.
이어 “정상적인 혈관접근로는 손으로 혈관을 만졌을 때 시냇물 흐르는듯한 흐름과 같은 진동이 느껴지며 청진기로는 쉬익하는 소리가 들린다”면서 “진동과 잡음은 매일 확인하고 만약 진동이 심장박동소리처럼 느껴지거나 아예 진동과 잡음이 느껴지지 않으면 협착이 있거나 폐쇄 등의 문제가 발생한 것”이라고 설명했다.
이에 “눈으로 봤을 때 혈관주위에 붉게 부풀어 오는 곳이 있거나 피딱지가 보이거나 압통이나 열감이 있으면 즉시 병원을 방문해서 감염여부를 확인해야 한다”고 강조했다.
