PACIFIC 3상 임상을 통해 절제 불가능한 3기 비소세포폐암의 표준요법으로 자리잡은 임핀지(성분명 더발루맙, 아스트라제네카)가 장기 생존율 데이터까지 확보했다.

최근 미국임상종양학회 연례학술회의(ASCO 2021)에서 PACIFIC 임상의 5년 추적관찰 데이터를 공개한 것.

이 연구에서 임핀지는 동시항암방사선 치료 이후 단 1년 간의 공고요법만으로 3기 폐암 환자의 5년 생존율을 10%p 가까이 끌어올렸다.

이 연구를 통해 임핀지는 동시항암방사선요법을 받는 절제 불가능한 3기 비소세포폐암의 새로운 기준으로 확고하게 자리를 잡았다는 것이 연구진의 평가다.

의약뉴스는 국립암센터 혈액종양내과 한지연 교수를 만나 PACIFIC 임상 5년 관찰 데이터의 가치와 의미를 조명했다.

 

 

◇PACIFIC, 임핀지의 생존율 개선 효과 확인
폐암은 지난 수십년간 암 사망률 1위의 오명을 벗어나지 못하고 있다. 대부분 근치적 절제술이 불가능한 3기 이후에야 진단을 받고 있기 때문이다.

그나마 최근에는 표적치료제와 면역항암제가 연이어 등장하면서 말기 폐암의 치료 성적도 크게 개선되고 있다.

발생 빈도가 높고 예후도 좋지 않은 폐암을 중심으로 치료제 개발이 집중되면서 폐암 환자의 생존기간도 가파르게 상승하고 있는 것.

하지만 치료제 개발에 따른 수혜는 4기 폐암에 한정됐다. 4기 폐암 환자의 생존기간이 획기적으로 연장된 반면, 절제불가능한 3기 폐암환자의 치료성적에는 큰 변화가 없었다.

한지연 교수는 “폐암은 전이 정도에 따라 1~4기로 구분하며, 1기는 주변 전이 없이 원발 종양만, 2기는 주변 임파절의 국소 전이된 상태로 수술을 우선적으로 시행한다”면서 “3기 폐암은 임파절 전이가 비교적 광범위하게 진행되는데, 방사선 치료 효과가 비교적 좋지 못하고 항암제 옵션도 다양하지 않았던 과거에는 3기 폐암에서도 수술을 진행하는 경우가 있었지만 효과는 좋지 않았다”고 설명했다.

이에 “3기 폐암에서는 항암제, 방사선, 수술 등 다양한 진료과의 다학제 진료를 통해 최선의 치료법을 찾고 있다”면서 “일부 환자는 항암 치료를 선행하고 수술을 진행할 수도 있고, 수술이 불가능한 경우에는 항암제나 방사선 치료를 시행할 수 있다”고 부연했다.

3기 폐암 중에서도 수술이 불가능한 경우에는 항암화학요법과 방사선요법을 동시에 시행하는 항암-방사선 치료(동시항암방사선요법)으로 생존기간 개선을 도모한다.

그러나 항암-방사선 치료 이후에도 상당수의 환자들이 1년 이내에 재발하며, 이를 개선하고자 항암-방사선 치료 이후 다양한 항암제로 보조요법이 시도됐지만 번번이 실패로 돌아갔다.

30년 가까이 답보상태에 머물러 있던 3기 폐암에 획기적인 변화를 가져온 것이 임핀지다. 항암-방사선 치료 후 1년 간의 공고요법을 통해 3기 폐암 환자의 생존기간을 대폭 개선한 것.

ASCO 2021에서 발표된 PACIFIC 최종 전체 생존율(Overall Survival, OS) 분석 데이터에 따르면, 중앙 추적관찰 60개월 시점에서 임핀지군의 전체 생존율은 42.9%, 위약군은 33.4%로 집계됐다.

전체 생존기간 중앙값은 임핀지가 47.5개월, 위약군은 29.1개월로, 임핀지군의 사망 위험이 28%(HR=0.72) 낮았다.

이와 관련, 한 교수는 “방사선 치료의 효과가 개선되면서 항암-방사선 치료가 오랫동안 표준 치료로 활용되고 있던 중 최근에 더발루맙(제품명 임핀지)이라는 면역항암제가 등장했는데, 임상연구에서 현격한 생존율 증가가 확인됐다”고 설명했다.

특히 “더발루맙 치료군의 생존율 그래프를 보면, 항암-방사선 치료만 받은 환자군과 비교했을 때, 생존 곡선이 아주 양호하다”며 “이는 더발루맙 치료군이 항암-방사선 치료만 받은 환자보다 어느 시점에서도 훨씬 더 오래 생존할 수 있다는 것을 의미한다”고 강조했다.

보다 구체적으로 한 교수는 “일반적으로 항암-방사선 치료를 받은 환자들은 2년이 지나면 약 절반 정도가 재발하는데, 더발루맙 치료 환자는 3년 이후에도 절반 이상이 생존하고 있는 것을 알 수 있다”면서 “장기간 추적연구를 진행한 5년 생존율 데이터에서는 항암-방사선 치료군의 생존율은 약 34%로, 약 70%의 환자들은 사망을 하지만 더발루맙 치료군은 약 43%로 생존율 개선 효과를 확인할 수 있다”고 부연했다.

이어 “더발루맙 치료를 통해 생존 효과가 장기간 지속된다는 것이 이 연구의 큰 의미”라며 “그동안 발전이 없었던 폐암 3기 표준치료로 생존기간을 개선한 더발루맙이라는 면역항암제 치료가 가능해졌다는 것도 의미가 있다”고 평가했다.

 

◇임핀지 공고요법, 근치적 절제술에 가까워
흔히 암 치료 후 5년이 지나면 완치라고 표현한다. 그만큼 5년간 생존하기가 쉽지 않다는 의미이기도 하다.

그나마 과거에는 수술로 종양 부위를 완전히 제거하는 완전 절제술 후에나 5년 생존율을 따질 수 있었다.

수술이 불가능한 환자에서 약물치료만으로 5년 이상 생존하는 것은 사실상 불가능에 가까웠기에, 약물치료에서는 5년 생존율을 고민하지 않았다는 것.

그러나 최근에는 면역항암제를 중심으로 장기 생존 데이터가 속속 등장하고 있다. 이제는 약물치료도 5년 생존율을 논할 수 있는 시대가 됐다는 의미로, 수술 못지 않은 치료 성적을 기대할 수 있게 됐다는 뜻이기도 하다.

이와 관련 한 교수는 “4기 폐암의 5년 생존율은 5%로, 4기 폐암 진단 환자 중 95%가 사망한다”면서 “과거에는 근치적 목적의 수술 환자에서만 5년 생존율 확인이 가능했고, 항암 약물 치료의 5년 생존율은 의논조차 할 수 없었지만, 최근에는 4기 폐암 치료법도 굉장히 발전하고 있어 병기가 진행된 환자의 5년 생존율을 확인한다는 것은 상당한 의미가 있다”고 설명했다.

이 가운데 PACIFIC 연구에서는 위약군의 60개월 시점 무진행 생존율(Progression Free Survival, PFS)이 19.0%에 그쳤지만, 임핀지 투약군 군은 33.1%로 3명 가운데 1명이 질병 진행 없이 생존해 있었다.

무진생 생존기간 중앙값은 임핀지가 16.9개월로 위약군의 5.6개월보다 세 배 가까이 길었으며, 질병의 진행 또는 사망의 위험은 45%(HR=0.55) 낮았다.

이에 대해 한 교수는 “재발율을 나타내는 무진행생존곡선에서 항암-방사선 치료는 1년 시점에서 약 65% 이상, 3분의 2가 재발하는 것으로 확인된다”면서 “그러나 더발루맙 치료군은 55.7%가 무진행생존을 보여 절반 이상이 재발하지 않았다”고 강조했다.

이어 “항암-방사선 치료 이후 면역항암제 투여만으로 장기적으로 무진행 생존율을 증가시키고, 전체 생존 기간을 늘렸다는 점은 매우 고무적”이라고 역설했다.

특히 한 교수는 “예후가 상대적으로 좋은 1~2기 폐암 환자의 경우에도 수술 후 절반이 재발한다”면서 “수술이 불가능한 3기 폐암 환자를 대상으로 한 PACIFIC 연구에서 확인된 더발루맙 치료군의 무진행 생존율은 수술에 준하는 성적”이라고 평가했다.

또한 “항암-방사선 치료만 시행한 환자의 무진행 생존율은 25%로 75%의 환자가 재발했는데, 수술이 불가능한 3기 폐암에서 더발루맙 치료군의 무진행 생존율은 45%로, 기존 표준치료 대비 재발율을 상당히 낮춘 것”이라며 “3기 폐암 환자도 수술하지 않고 항암-방사선 치료 이후에 더발루맙과 같은 면역항암제 치료를 통해서 삶의 질을 잘 유지할 뿐만 아니라 오래 생존할 수 있는 것”이라고 의미를 부여했다.

뿐만 아니라 한 교수는 “임상시험의 데이터 비교는 같은 병기의 환자 데이터를 비교하는 것이 중요하다”면서 “대조군인 항암-방사선 치료군(위약군)에 비해 약 20% 이상을 개선 시킨 것이기 때문에 매우 유의미한 데이터”라고 강조했다.

나아가 “5년 추적 결과 30% 이상의 환자가 재발하지 않았다는 것은 더발루맙 치료가 수술 후 근치적 효과와 가깝다는 것으로 볼 수 있다”면서 “PACIFIC 임상 연구의 3년 시점에서 39%, 5년 시점에 33%의 환자가 재발하지 않았다는 것은 완전 관해 상황이라는 것을 알 수 있다”고 역설했다.

3년 시점과 5년 시점의 무진행 생존율이 모두 30%를 상회하며 둘 간의 차이가 크지 않은 것은 이들 가운데 상당수가 완전 관해 상태에 이른 것으로 볼 수 있다는 뜻이다.

 

◇좋은 연구 결과를 현실에 적용할 수 있는 급여 정책 필요
PACIFIC 연구에서 임핀지는 PD-L1 발현율에 상관없이 위약군보다 생존율을 개선한 것으로 확인됐다.

그럼에도 불구하고 국내 건강보험 급여 기준은 PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 1%)으로 국한되어 있다.

이와 관련, 한 교수는 “보험 적용이 되지 않으면 환자들이 사용하기 어려운 것은 현실”이라며 “최근에 좋은 치료제들이 등장하고 있음에도 불구하고, 우리나라는 보험을 결정하는 속도가 늦다”고 지적했다.

그 이유로 “경제적인 이유가 환자의 치료 옵션 선택의 기준이 된다는 것이 의사로서 매우 힘든 부분”이라며 “경제적으로 여유가 있으면 보험이 안되더라도 좋은 치료제를 사용해 생존율을 개선시키고, 독성도 낮은 상태로 유지할 수 있겠지만, PACIFIC 연구처럼 글로벌 연구를 통해 좋은 효과의 데이터를 확인했음에도, 환자의 경제적 사정을 고려해야 하는 현실이 안타깝다”고 토로했다.

이에 “치료 옵션을 변화시킬 수 있는 효과가 좋은 연구 결과가 있다면, 현실에서 적용할 수 있어야 한다”며 “지금까지 암 치료는 체계적인 연구를 통해 객관성이 확증된 임상연구를 바탕으로 한 걸음씩 발전하고 있는데, 이러한 치료법을 환자에게 적용하기 위해서는 의료보험이 필요하다”고 역설했다.

PACIFIC 임상에서 임핀지 투약 기간을 1년으로 한정한 연구 설계를 두고도 아쉽다는 평가가 적지 않다.

1년 간의 공고요법으로 생존기간을 크게 개선하긴 했지만, 실제 임상 현장에서 1년 후 투약을 중단하더라도 치료 효과가 유지될 수 있을지에 대해서는 알 수 없다는 지적이다.

한 교수 역시 “PACIFIC 연구는 투약 기간이 1년으로 정해져 있어 아쉬운 점이 있다”고 말했다.

그 이유로 “(흔히 2년으로 설정된 다른 면역항암제의 경우 투약 기준에 따라) 2년간 투약한 이후 재발했을 때 다시 면역항암제 치료를 하면 반응을 보이는 환자도 있기 때문”이라면서 “이런 케이스들을 감안했을 때 환자가 독성으로 견딜 수 없는 상황만 아니라면 치료를 유지하는 것이 더 유용할 수도 있을 것 같다”고 피력했다.

다만 “사실 어떤 투약 기간이 가장 좋을지는 아무도 모른다”면서도 “치료 중에는 독성에 대한 우려가 있기 때문에 치료를 통한 이점과 위험 비율을 비교해서 환자에게 이득이 되는 쪽으로 결정하는 것이 좋다”고 부연했다.

 

◇항암치료, 객관적으로 입증된 치료법을 신뢰해야
절제불가능한 3기 비소세포폐암에서 임핀지 공고요법에는 지난해 4월부터 건강보험이 적용되고 있다.

급여 대상은 ‘PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 1%)이면서 백금 기반 동시적 항암화학방사선요법 2주기 이상 투여 후 질병진행이 없는 안정병변 이상의 절제 불가능한 국소 진행성(stage III)으로 비소세포폐암 환자로 CCRT 치료 종료 이후 42일 내에 투여하는 경우’다.

전체 폐암 환자 가운데 임핀지 급여 대상에 해당하는 환자는 약 10% 정도로, 이미 표준요법으로 자리를 잡은 만큼 급여 적용 이후에는 대부분의 대상 환자들이 임핀지로 치료를 받고 있다는 것이 한 교수의 설명이다.

한 교수는 “전체 폐암 환자 중 항암-방사선 치료만 받은 환자는 약 20%로 그렇게 많지 않은데, 이들은 일상생활 수행능력이 좋기 때문”이라며 “또한 항암-방사선 치료 이후에 방사선 폐렴이 생길 가능성이 있고 독성이 없는 환자가 더발루맙 처방을 받아야 하는데, 가능한 빨리 더발루맙 치료를 받는 것이 효과가 좋다”고 설명했다.

이어 “이러한 조건들을 고려했을 때 더발루맙 처방이 가능한 환자군은 약 10%로, 대부분의 환자들이 치료를 잘 받고 있다”고 밝혔다.

다만, PACIFIC 임상이 장기간의 치료 혜택을 확인하는 설계인 만큼, 아직 실제 진료 환경과에서의 치료성적을 비교하기는 어렵다는 지적이다.

그럼에도 불구하고 한 교수는 면역항암제 치료로 기적적인 상황들을 많이 보게 된다면서, PACIFIC와 같은 연구 결과는 우연이 아니라고 역설했다.

한 교수는 “PACIFIC 연구는 처음에 항암-방사선 치료를 통해 종양을 줄인 후 공고요법으로 면역항암제를 사용하고, 장기간 추적 데이터를 확인하는 것이기 때문에 극적인 변화를 보이는 것은 쉽지 않다”면서 “이처럼 장기간의 관찰 시간이 필요하기 때문에 환자의 개별 상황을 하나씩 확인하는 것은 어렵다”고 지적했다.

다만 “면역항암제를 실제 처방했을 때 기적적인 상황을 많이 볼 수 있어 이러한 연구 결과가 우연히 얻어진 것은 아니라고 생각한다”고 강조했다.

의료진은 물론 환자들도 대규모 연구를 통해 객관적으로 입증된 치료법을 신뢰해야 한다는 뜻이다.

한 교수는 “민간요법 혹은 유튜브 등 객관성이 입증되지 않은 정보를 수용하는 것은 자제해야 한다”면서 “주치의의 의견에 귀를 기울이는 것이 가장 이득이 클 것이라는 말씀을 환자분들에게 전하고 싶다”고 밝혔다.

이어 “그렇다면 전문 의료진은 객관성이 입증되고, 전 세계적으로 인정받고 있는 최선의 치료를 환자분에게 권해줄 것”이라고 덧붙였다.