장기요양보험 청구심사에 서비스의 내용이 반영되지 않아 질적 저하가 우려된다는 목소리가 나왔다.
이를 해결하기 위해 청구심사 과정에서 장기요양기관이 수급자들에게 제공한 서비스의 내용을 담을 수 있어야 한다는 지적이다.
최근 국민건강보험 건강보험정책연구원이 발표한 ‘장기요양보험 청구심사 현황과 개선과제’는 이 같은 개선안을 제시했다.
보고서는 서론에서 현행 장기요양보험 급여비용 청구심사체계에 개편에 대한 사회적 요청이 증가해 서비스 급여유형이 다양화되고 장기요양보험 비용 청구가 지속 증가함과 동시에 장기요양기관의 부적정한 급여비용 청구 역시 줄지 않고 있다고 말했다.
이에 대한 대안으로 최근 서비스 내용에 기반한 심사가 등장했다는 것이다. 현행 급여비용 포괄수가제는 장기요양기관이 수급자에게 제공한 서비스의 내용을 알 수 없고, 서비스 제공기관이 자원투입을 줄이려는 경향이 있어 서비스 질적 수준이 낮아질 수 있기 때문이라는 설명이다.
보고서는 서비스 제공 여부에만 의존해 급여비용을 지급하던 기존 청구심사를 개선해 기관이 제공한 서비스가 적정한 수준인지, 서비스 내용은 충분한 지를 심사하는 방식으로 변화해야 한다고 지적했다.
이번 연구는 현행 장기요양보험 급여비용 청구심사의 현황과 문제점을 분석해 청구심사체계 개선을 위한 방향성을 제시하고, 향후 장기요양보험 청구심사 발전을 위한 정책과제를 제안하기 위해 진행됐다.
연구진이 밝힌 개선 원칙은 서비스 제공 여부뿐만 아니라 서비스의 내용을 심사하는 방향으로 나아가야 한다는 것, 장기요양서비스의 본질적인 특성이 장기요양보험 청구심사에 반영돼야 한다는 것이다.
구체적인 개선방안으로는 청구심사가 급여비용 확인의 기능, 적정서비스 기준 설정의 기능, 수급자의 서비스 질 향상의 기능 등을 할 수 있어야 한다고 제안했다.
보고서는 “이를 위해서는 장기요양보험 청구심사를 서비스 질 평가와 연계하는 방식도 고려할 필요가 있을 것”이라고 말했다.
수행 주체와 관련해서는 현행 공단이 본부와 지역본부의 청구심사 담당자들을 중심으로 급여비용 청구심사 업무를 수행하고 있는데, 심사업무가 본부와 지역본부에 집중되고 있으며 청구심사에 있어서 장기요양운영센터의 역할은 명확치 않아 명확히 할 필요가 있다고 지적했다.
청구심사 방법과 관련해서는 현행의 전산점검심사, 정밀심사, 현지확인심사의 과정을 보다 구체화 해 서비스 내용을 점검하는 심사로 전환해야 한다고 제언했다.
이와 같은 방향에 근거해 보고서는 급여비용 확인 강화, 적정 서비스 기준 제시, 서비스 질 향상 등 3가지 청구심사체계 개선안을 제시했다.
보고서는 “1안 급여비용 확인 강화가 가장 현실성이 높고 우선적으로 수행하기 적합하다”면서도 “포괄적으로 동시에 1안, 2안, 3안을 적용하는 방안도 마련할 수 있을 것”이라고 밝혔다.
