“골절이 생긴 이후에 치료제를 사용하는 것은 소 잃고 외양간을 고치는 격이다.”
최초의 RANKL 표적 골다공증 치료제 프롤리아(성분명: 데노수맙)가 급여 진입 1년 반 만에 1차 치료제로 급여 범위를 확대했다.
보건복지부의 요양급여기준 확대에 따라 지난 4월부터 비스포스포네이트 제제 사용 또는 금기 여부와 무관하게 ▲골밀도 측정 시 T-Score가 -2.5 이하인 경우 또는 ▲방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우에도 급여를 인정받게 된 것.
의약뉴스는 대한골다공증학회 전 회장이자 현 상임이사로, 또 서울국제내분비계학술대회(SCIEM) 학술위원장으로 프롤리아 급여 확대를 촉구해 왔던 아주대학교병원 내분비대사내과 정윤석 교수를 만나 프롤리아의 가치와 변경된 급여기준의 의미를 들어봤다.
◇프롤리아, 골밀도 개선ㆍ골절 예방에 탁월한 효과
프롤리아는 뼈를 파괴하는 파골세포에 필수적인 단백질, RANKL과 결합해 파골세포의 형성, 기능, 생존을 억제해 골 파괴에 이르는 악순환을 멈추게 하는 골다공증분야 최초의 표적치료제다.
주사제이긴 하나 기존의 골다공증 치료제에 비해 투약 간격이 길고 휴지기간이 필요하지 않아 골다공증 치료에 가장 큰 난제인 복약순응도를 높일 수 있다는 측면에서 장점이 있다.
그럼에도 불구하고 기존에는 비스포스포네이트제제를 사용할 수 없거나 사용 중 골절이 발생한 경우에만 급여를 인정받을 수 있었다.
이에 학계에서는 2차 치료제로 제한된 프롤리아 급여 기준의 부당함을 지적하며 개선을 촉구해왔다. 골다골증성 골절의 위험을 감안하면 골절이 발생한 이후에야 보다 강력한 치료제를 사용할 수 있도록 한 급여기준은 불합리하다는 지적이었다.
지난해 4월, 전세계 내분비 전문가들이 모인 서울국제내분비계학술대회(SCIEM 2018)에서도 급여기준의 한계를 지적하는 목소리가 이어졌다.
전문가들의 지적에 보건당국 역시 적극적인 검토에 나서겠다고 답했고, 꼭 1년 만에 프롤리아의 급여범위가 1차 치료로 확대됐다.
이와 관련, 정윤석 교수는 “미국, 호주, 일본, 대만 등 해외에서는 이미 프롤리아를 1차 치료제로 사용해왔다”며 “전 세계적인 추세를 고려할 때 한국은 선진국임에도 1차 급여 적용이 늦은 감이 있다”고 평가했다.
이어 “기존에 제한된 급여환경에서는 프롤리아 처방에 어려움이 많았다”면서 “▲비스포스포네이트(BP) 제제를 1년 이상 투여했음에도 T-score가 감소하는 등 효과를 보지 못하거나 ▲BP 제제 금기에 해당하는 경우에만 급여를 인정받을 수 있었다”고 설명했다.
특히 “비스포스포네이트 제제는 약 90% 정도에서 골밀도 개선 측면에서 효과를 보이기 때문에 프롤리아 급여조건(2차)을 만족하는 경우는 많지 않았다”며 “비스포스포네이트 제제 금기에 해당하는 경우도 단순 위장장애 정도가 아니라, 아나필락시스(anaphylaxis) 수준의 알레르기 반응이나 만성신부전 등으로 제한이 까다로웠다”고 지적했다.
그러나 “이번 4월 급여확대 결정으로 1차 치료에도 프롤리아 처방 부담을 덜게 됐다는 점에서 골다공증 진료환경 개선이 기대된다”고 의미를 부여했다.
비스포스포네이트 제제로도 골밀도 개선효과를 기대할 수 있다고 하나 골절예방 효과에 있어서는 상당한 차이가 있다는 지적이다.
뿐만 아니라 일정 기간 투약 후 휴지기간을 가져야 하는 비스포스포네이트제제와 달리 10년간의 장기 데이터를 통해 안전성을 확보했다는 것도 장점으로 꼽힌다.
정 교수는 “프롤리아는 워낙 탁월한 골밀도 개선과 골절 예방 효과를 보인다”면서 “일부 비스포스포네이트 제제는 고관절 부위 골절 예방에 효과를 보이지 않는 등 제한적인 치료 효과를 보이는 반면, 프롤리아는 척추, 비척추, 고관절 등 모든 부위에 뚜렷한 골절 예방 효과를 나타낸다”고 차이를 설명했다.
특히 “비스포스포네이트 제제도 골밀도는 개선시키지만 골 미세 구조를 개선시킨다는 근거는 부족하다”며 “반면 프롤리아는 피질골이 풍부한 대퇴골 부위에서 뚜렷한 골질 개선 효과를 보이며, 보다 가역적인 (reversible) 치료 효과를 나타낸다”고 강조했다.
나아가 그는 “골다공증은 만성질환으로 지속적인 약물치료가 매우 중요한데, 프롤리아는 안전성이 우수해 장기 치료에 적합하다”며 “비스포스포네이트 제제는 3년에서 5년 정도 지속적으로 사용하면 이상 반응 우려가 있어 약물휴지기를 가질 것을 권장하지만, 프롤리아는 장기 치료 시에도 부작용 위험이 낮아 약물휴지기를 가질 필요가 없다”고 강조했다.
이어 “이러한 이유로 해외에서는 일찍부터 프롤리아를 1차 치료제로 사용해온 것”이라며 “보건당국 또한 치료효과, 안전성, 비용효과성 등을 종합적으로 고려해 이번 1차 급여확대를 결정한 것으로 알고 있다”고 밝혔다.
◇고관절 골절 사망률 유방암과 유사...강력한 약제 빠르게 사용해야
비스포스포네이트 제제로도 골밀도 개선을 기대할 수 있음에도 불구하고 프롤리아의 급여 확대를 요구했던 이유는 골절 그 자체가 환자의 생존율까지 영향을 주는 중대한 질환이기 때문이다.
특히 고관절 골절 환자의 사망 위험은 유방암 환자 못지않은 수준으로, 이를 예방하는 치료제를 골절이 발생한 이후에야 사용할 수 있다는 것은 문제가 있다는 지적이다.
정 교수는 “(골다공증 환자에게는) 골밀도 개선과 골절 예방에 좋은 효과를 가진 약제를 빠르게 사용해야 한다”면서 “이미 골절이 생기거나 환자 상태가 나빠진 후 치료제를 사용할 수 있다면, 소 잃고 외양간 고치는 격”이라고 꼬집었다.
그 이유로 “골다공증은 일반인이 생각하는 것보다 훨씬 위험한 질환”이라며 “특히 고관절 골절은 1년 내 사망률이 25%, 3년 내에는 40%에 달하는데, 이는 유방암 못지않게 높은 사망률”이라고 강조했다.
따라서 급여기준 확대로 프롤리아를 비스포스포네이트 제제에 반응하지 않는 환자가 아니라, 골절이 발생하기 전에 1차로 처음부터 사용할 수 있게 된 것은 상당한 의미가 있다는 평가다.
그는 “예를 들어, 기존에 BP 제제를 9개월 동안 복용하던 환자가 위장장애 등 불편함을 호소하더라도, BP 치료 기간을 12개월 채우기 전에는 프롤리아로 스위칭하기 어려웠다”면서 “아무리 환자가 힘들다고 해도 반드시 1년 치료 기간을 채워야 하는 불합리한 점이 있었는데, 이번 급여확대로 그런 문제점이 해소됐다”고 부연했다.
◇골다공증 치료제, 약물의 특성과 환자의 상황에 따라 장기적인 맞춤 치료 필요
프롤리아의 급여기준 확대를 일선의 진료 현장 주목하는 분위기다. 새로운 급여 기준에 대해 현장의 문의가 빗발쳐고, 이에 심평원도 관련 질의응답들을 모아 발표하기에 이르렀다.
새로운 요양급여 적용기준에 따라 프롤리아는 골밀도 측정 시 T-score가 -2.5 이하인 경우, 1년 간 2회 급여가 적용되며, 이후에는 마지막 투여일로부터 6개월이 경과한 후 추적검사를 통해 T-score가 -2.5 이하일 때 급여 혜택을 지속할 수 있다.
또한, 골다공증성 골절이 확인된 경우에는 T-score와 관계 없이 3년 간 6회 급여가 적용된다.
정 교수는 “급여기준을 잘못 해석할 경우 삭감 이슈가 발생할 수 있어, 초기에 의료진들의 문의가 많았던 것으로 보인다”면서 “심평원이 굉장히 상세하게 프롤리아 급여기준 관련 질의응답을 발표했는데, 지금은 진료현장에서 벌써 많이 자리 잡은 것 같다”고 전했다.
특히 “기존 약제를 투여하던 환자를 프롤리아로 교체 투여하는 경우, 급여기준 해석 상 애매한 부분이 있었는데 심평원에서 명확한 답변을 주었다”면서 “T-score -2.5 이하 또는 골다공증성 골절로 기존 치료제에 대한 급여를 인정받았던 환자는 프롤리아로 교체 투여 시에도 급여 적용이 된다”고 설명했다.
뿐만 아니라 “비스포스포네이트 제제를 잘 쓰고 있는 환자도 프롤리아로 스위칭 할 수 있다”며 “1년 내 골밀도 측정 후 기존 약제를 6개월 이하로 썼을 때는 2회, 6개월 이상 썼을 때는 1회 급여 적용된다”고 부연했다.
프롤리아의 급여 확대로 골다공증 환자들도 다양한 약제를 선택할 수 있게 됐다. 이제 골다공증도 본격적인 환자 맞춤 치료가 시작됐다는 설명이다.
정 교수는 “현재 골다공증 1차 치료제로는 비스포스포네이트 제제, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(Selective Estrogen Receptor Modulator, SREM), 프롤리아 등 크게 3가지로 구분된다”면서 “약물의 특성과 환자의 상황 등에 따라 개별적인 맞춤 치료가 장기적으로 필요하다”고 강조했다.
이어 “약제마다 효과를 보이는 부위가 다르기 때문에 골절 부위에 따라 처방 약제가 달라질 수 있다”면서 “예를 들어 SERM 제제는 척추 골절에는 사용할 수 있지만, 손목이나 고관절 골절 등 다른 부위에 골절이 있으면 프롤리아를 처방해야 한다”고 부연했다.
또한 “위장장애나 저칼슘혈증 위험 여부 등 환자 상태도 고려해야 한다”며 “비스포스포네이트 제제는 무난하게 처방할 수 있으나 위장장애가 있는 경우 사용하면 안된다”고 지적했다.
아울러 “SERM 제제는 안면홍조 등 상대적으로 부작용이 가볍지만 치료 효과도 아주 높지는 않다”면서 “프롤리아는 저칼슘혈증이 있는 경우 주의가 필요하지만, 기존 약제 대비 부작용 위험은 낮은 편”이라고 설명했다.
나아가 “복약순응도 역시 약물치료 지속에 영향을 미치기 때문에 고려해야 한다”며 “프롤리아처럼 6개월 1회 피하주사를 선호하는 환자가 있는 반면, 주사제를 꺼리는 경우도 있어 환자 선호도에 따라 맞춤형 치료를 할 수 있다”고 밝혔다.
◇T-score -2.5로 설정된 일반 원칙 재고해야...골형성 촉진제 접근성도 확대 필요
지난해 프롤리아 급여 확대를 촉구했던 SCIEM에서는 올해에도 골다공증 치료제 관련 급여기준의 한계를 지적하는 목소리가 이어졌다.
이 자리에서는 ‘T-score -2.5 이하’라는 골다공증 치료제 일반 원칙의 한계와 골형성 촉진제의 급여 확대를 촉구하는 목소리가 이어졌다.
이와 관련, 정 교수는 “우리나라의 인구 고령화와 골다공증 유병률 증가 추세를 고려할 때, 아직도 여러 골다공증 치료제들의 급여기준 개선이 필요하다”고 지적했다.
그 가운데 하나로 최근 급여범위가 확대된 프롤리아도 T-score 여부와 무관하게 지속적으로 급여를 인정해야 한다는 것이 정 교수의 지적이다.
그는 “급여기준에 따르면 프롤리아는 T-score가 -2.5 이하면 1년 간 2회, 골다공증성 골절이 확인되면 3년 간 6회 급여를 적용 받을 수 있으며, 그 이후는 골밀도 검사를 통해 T-score가 -2.5 이하여야 계속 급여를 받을 수 있다”면서 “그러나 프롤리아는 10년 장기임상 데이터를 통해 치료 효과와 안전성을 입증한 만큼, 개인적으로는 10년 까지는 급여기간을 인정해 주면 좋겠다”고 밝혔다.
그 이유로 “프롤리아는 치료 효과가 가역적인 만큼 도중에 투약을 중단하면, 골밀도 수치가 다시 치료 시작 전으로 돌아갈 수(rebound) 있다”며 “비스포스포네이트 제제는 이상 반응 우려로 5년 이상 사용하는 게 부담스러울 수 있지만, 프롤리아는 이런 부작용 위험이 적어 장기 치료에 유리하기 때문에 치료 효과를 지속적으로 유지하기 위해서도 현행 급여기준을 개선할 필요가 있다”고 역설했다.
꼭 프롤리아가 아니라 하더라도 T-score를 근거로 설정된 급여기준은 개선해야할 필요가 있다는 지적이다.
정 교수는 “3년 전부터 미국에서는 골다공증 치료가 ‘목표 지향 치료 (goal directed therapy)’로 전환되는 추세”라며 “엄밀히 말하자면 골다공증 치료의 목표는 골밀도가 아닌 골절 예방에 있기 때문”이라고 소개했다.
이어 “그럼에도 국내 골다공증 약제 급여적용 일반 원칙이 T-score -2.5 이하로 좁게 설정된 부분은 여전히 개선되어야 할 문제”라며 “T-score를 기준으로 하는 것은 1994년부터 이어져 온 주장으로, 우리나라는 25년 된 예전 기준을 아직도 고수하는 것”이라고 꼬집었다.
그 이유로 그는 “당뇨병 환자가 혈당 수치가 좋아졌다고 해서 약제를 끊지 않듯이, 골다공증도 마찬가지”라면서 “T-score가 -2.5 이상이 됐다고 해서 골다공증이 완치됐다고 볼 수는 없으며, 치료를 중단하면 다시 상태가 나빠질 수 있기 때문에 호전될 상태를 유지해 골절을 예방하는 것이 중요하다”고 강조했다.
실제로 최근에는 T-score가 -1.0이나 -1.5 정도로 개선될 때까지 오랜 기간 급여를 유지해야 한다는 것이 학계의 의견이라는 것이 그의 설명이다.
다만, 정 교수는 “정부에서는 국가 보험재정을 고려하지 않을 수 없을 것”이라고 인정했다.
그러나 “골절 예방으로 절감하는 비용이 골절로 인해 발생하는 사회적ㆍ의료적 비용보다 더 높다는 연구 결과가 선진국 등에서 활발히 발표되고 있다”면서 “결과적으로 골다공증 약제 급여기준 개선은 환자 건강과 삶의 질 뿐만 아니라 국가 전체적인 사회경제적 비용을 절감할 수 있는 방법”이라고 역설했다.
끝으로 그는 여전히 비스포스포네이트 제제를 중심으로 한 골흡수 억제제로 집중된 우리나라의 골다공증 치료제 시장에도 변화가 필요하다고 촉구했다.
우리나라가 빠르게 초고령화 사회로 변화하고 있음을 감안하면 골형성 촉진제의 비중이 보다 커질 필요가 있고, 이를 위해서는 급여기준도 변화해야 한다는 지적이다.
실례로 그는 “일본의 경우 1차 골다공증 약제가 하나에 편중되지 않고 잘 분배되어 있는 편”이라며 “한국에서는 아직도 비스포스포네이트 제제가 전제 시장의 70~80%를 차지하는 반면, 일본은 프롤리아, 부갑상선호르몬(PTH, 골형성 촉진제), BP, SERM 제제가 각각 1/4 수준으로 골고루 사용되고 있다”고 소개했다.
그 이유에 대해 정 교수는 “한국은 제한된 급여기준으로 비스포스포네이트 제제에 편중된 처방을 보인 반면, 일본은 환자 상태를 고려한 약제 선택으로 맞춤형 진료가 가능했던 것”이라면서 “특히 일본은 골형성 촉진제 사용이 필요한 고령 환자 수가 많다”고 설명했다
이어 “우리도 고령화가 가속화되고 급여기준이 개선되면, 점차 일본과 같은 방향으로 나아갈 것”이라며 “초고령 사회에서는 뼈가 파괴되는 것을 막는 것 뿐만 아니라, 새로운 뼈를 생성해줘야 할 정도로 골다공증의 심각성이 커지기 때문”이라고 덧붙였다.
이에 “일본과 대만에서는 골다공증 골절이 1개라도 발생할 경우 부갑상선호르몬 1차 치료를 급여로 인정하는데, 국내에서는 65세 이상, T-스코어 -2.5 이하, 기존 약제에 효과 없거나, 골다공증성 골절이 2개 이상 발생한 경우를 모두 충족해야 급여를 인정받을 수 있다”며 “앞으로는 골흡수 억제제뿐만 아니라 골형성 촉진제도 급여 확대가 이뤄져야 한다”고 역설했다.
