심평원이 '부당이득'과 '부당금액'에 대한 해석을 정확하게 내놨다.

요양기관의 업무정지처분의 기준이 되는 '부당금액'이란 해당 요양기관이 환자에게 부담케 한 금액을 기준으로 해야 한다는 것.

건강보험심사평가원(원장 신언항)은 25일 최근 김해시에 위치한 H소아과의 의사면허자격정지처분취소 소송에서 복지부의 행정처분이 적법하다는 서울행정법원의 1심 판결문을 인용, 이같이 밝혔다.

심평원은 이날 ‘국민건강보험법상 부당이득’이라는 자료를 통해 “요양기관이 청구한 부당금액이란 민법상 부당이득과는 다르다”면서 “이는 요양기관이 실제로 얻은 금액이 아니라 수진자 등에게 부담하게 한 금액”이라고 정의했다.

따라서 실제 요양기관에서 얻은 이익이 없는 경우에도 수진자 등이 부당한 비용을 부담했다면 이에 대한 행정처분은 적법하다는 말이다.

심평원은 이와 함께 고가약을 저가약으로 청구한 경우라도 관련서류를 조작, 요양급여비용을 허위로 청구했다면, 이 역시 ‘사위 기타 부당한 방법에 의한 청구’(국민건강보험법 제85조 제1항)에 해당한다고 지적했다.

이에 앞서 H소아과는 지난해 6월 고가의 디페인 주사제를 투여하고도 보다 저가의 범피린S 약가에 해당하는 비용만을 청구해 오히려 손해를 입었고, 이 경우 ‘사위 기타 부당한 방법’에 의한 청구에 해당하지 않는다며 복지부의 업무정지처분(60일)에 불복해 소를 제기한 바 있다.

아울러 H소아과는 당시 수액제처치료에 진찰료, 처치비, 나비침 사용료 및 기타 약제비, 낮병동 입원료가 포함돼 있어 복지부가 산정한 금액전체를 부당이득으로 볼 수 없다고 항변했다.

그러나 서울행정법원은 지난 3월16일 1심 판결에서 복지부의 손을 들어줬고, 이에 대해 H소아과가 이의를 제기, 현재 서울고등법원에서 항소가 진행 중이다.

심평원 관계자는 “H소아과의 경우 고가약을 저가약으로 청구하는 특이한 허위청구 방식을 택했다”면서 “이는 다른 부당청구 부분에 대해 의심받을까봐 취한 행동으로 보인다”고 밝혔다.

이 관계자는 “법원 판결은 부당금액의 정의를 명확히 했고, 비록 저가약으로 청구했더라도 관련서류를 조작했다면 행정처분 대상이 된다는 것을 재확인한 것”이라고 덧붙였다.

의약뉴스 홍대업 기자(hongup7@newsmp.com)