“넥사바와 렌비마간 우선 순위는 없다.”
방사성 요오드 불응성 분화갑상선암 치료에 넥사바(성분명 소라페닙, 바이엘)에 이어 렌비마(성분명 렌바티닙, 에자이)가 가세해 표적치료제의 활용폭이 넓어졌다.
특히 두 약제는 한 가지 약제에 실패하면 나머지 다른 약제를 통해 치료를 지속할 수 있다는 특징이 있다. 이에 따라 어느 약제를 먼저 사용하는 것이 유리할지 임상의의 판단이 중요한 상황이 됐다.
이 가운데 렌비마는 비록 아직 급여가 적용되지 않고 있지만, 2015년 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인에서 보다 우선 권고됐다 점을 부각시키며 경쟁력을 키워가고 있다.
그러나 미국갑상선학회에서는 두 제품간의 차이를 인정하지 않고 방사성 요오드 불응성 분화갑상선암에는 TKI(타이로신 키나아제 억제제)를 사용하되 실패하면 다른 TKI를 사용토록 단순화했다.
이에 의약뉴스는 가톨릭대학교 서울성모병원 내분비내과 임동준 교수를 만나 방사성 요오드 불응성 분화갑상선암 치료에 있어 TKI의 의미와 치료제의 선택에 대한 의견을 들어봤다.
◆분화갑상선암에 쓰는 TKI는 오래 유지할 수 있어야 한다
갑상선암 환자를 대상으로 방사성 요오드 치료의 장기적 결과를 후향적으로 평가한 연구 결과에 따르면, 방사성 요오드 치료에 반응한 환자에 비해 반응하지 않은 환자의 생존율이 낮은 것으로 나타났다.
실제로 15년 생존율을 평가한 결과에서는 방사성 요오드 섭취환자의 생존율은 45%인 반면, 방사성 요오드 비섭취 환자의 생존율은 6%에 그쳤다.
그럼에도 불구하고 방사성 요오드 치료에 반응을 보이지 않으면서 전이가 있는 환자를 위한 치료는 제한적이다.
임동준 교수는 “이러한 환자들에게 쓸 수 있는 약이 표적치료제”라며 “첫 번째로 사용 가능하게 된 표적치료제가 넥사바고 두 번째가 렌비마”라고 소개했다.
그러나 “두 표적치료제의 가장 큰 고민은 부작용을 심하게 느껴 중단해야 하거나 환자가 더 이상 쓰려 하지 않는 것”이라며 “의사들이 부작용 관리를 잘 못하면 환자들이 쉽게 이탈하기 때문에 부작용이 나타나는 환자는 자주 보며 관리를 해야 한다”고 강조했다.
이어 “대체로 일부 환자를 제외하면 관리가 가능하며, 대부분 초기에 나타나기 때문에 관심을 가지고 관리해야 한다”면서 “(초기에 발생하는 부작용을 넘어서면) 갑상선암의 표적치료는 반응이 좋고 장기간 쓰게 되기 때문에 오래 끌고 갈수 있어야 한다”고 덧붙였다.
◆넥사바 VS 렌비마 직접 비교해야...NCCN 가이드라인, 우선권고 문구도 수정
이러한 가운데 경쟁체제에 돌입한 두 가지 약제에 대한 비교는 아직 무리가 있다는 것이 임 교수의 지적이다.
미국갑상선학회(ATA) 가이드라인 역시 두 가지 약제를 구별하지 않고 TKI로 통칭하고 있으며, 하나의 TKI를 사용한 후에도 진행될 때 다른 약제를 사용토록 하고 있다는 설명이다.
상대적으로 2015년 NCCN가이드라인에서 렌비마에 힘을 실어준 듯 하지만, 이와 관련한 문구는 2016년 업데이트 과정에서 삭제됐다.
이와 관련 임 교수는 “두 약제의 허가임상(넥사바 DECISION, 넥사바 SELECT)이 설계 자체에 차이가 있고 부작용 프로파일도 다르다”면서 “어느 한 쪽이 우월하다고 보기 어렵다”고 지적했다.
특히 “SELECT 임상에서 위약군이 PFS 중앙값은 3.7개월로 DECISION의 5.8개월보다 상당히 짧았는데, 이는 SELECT 임상의 대상이 된 환자들의 상태가 더 좋지 않았다는 뜻으로 볼 수 있다”며 “이 경우 넥사바 역시 더 큰 차이를 보일 수 있다”고 강조했다.
임상설계 자체가 다른 상황에서 위약군과 비교한 PFS값의 차이로 우월성을 따지고 약제를 선택하기에는 무리가 있다는 지적이다.
◆렌비마 임상 디자인, 오버도즈 경향 있어
이와 함께 그는 SELECT 임상에서 사용된 렌비마의 용량이 다소 과하다는 평가도 있다고 소개했다.
임상결과 렌비마의 이상반응 발현율이 다소 높게 나타났으며, 특히 아시아인에게서 부작용 발현율이 더 높은 것으로 나타난 것은 ‘오버도즈’ 탓이라는 평가가 있다는 지적이다.
이와 관련 임 교수는 “이로 인해 용량을 조절하는 2상을 다시 추진하는 것으로 알고 있다”며 “고용량으로 인해 치료 효과는 좋아지지만 부작용이 심해져서 이를 조절하는 2상을 다시 권고 받은 배경이 됐다”고 지적했다.
◆두 약제간 부작용 프로파일 달라...환자에 따라 선택해야
이러한 상황에서 현재로서는 급여가 가능한 넥사바를 우선 사용하는 것이 바람직하겠지만, 두 약제 모두 1차 치료제로 급여가 된다면 효과보다는 부작용 프로파일을 고려할 필요가 있다는 판단이다. 이는 ‘표적치료제는 오래 쓸 수 있어야 한다’는 지적과 일맥 상통한다.
임 교수는 일단 “SELECT 임상에는 TKI를 사용했던 환자들이 포함되어 있어 렌비마가 2차 치료에만 급여가 될 가능성도 없지 않다”고 전제했다.
그러나 “두 약제 모두 동등하게 1차 치료가 가능해진다면, 환자에 따라 선택이 달라질 것 같다”면서 “두 약제가 부작용 프로파일이 크게 다르다”고 강조했다.
넥사바는 손발의 피부 이상반응과 그에 따른 통증이 많아서 겉으로 드러나는 반면, 렌비마는 혈압이나 단백뇨와 같은 겉으로 보이지 않는 이상반응이 더 많다는 것.
이와 관련 임 교수는 “각 약제가 가지고 있는 부작용 프로파일과 기대되는 반응정도에 따라 선택하게 될 것”이라고 전제하며 “혈압이 높거나 신기능에 이상이 있는 환자라면 렌비마를 먼저 쓰기는 어려울 것이며, 넥사바 역시 DECISION임상의 하위분석을 보면 치료 반응률이 떨어질 것으로 보이는 환자군이 있어서 그런 경우는 렌비마를 우선 생각하게 될 것”이라고 밝혔다.
이어 “표적치료제는 지속적으로 써야하는 약인 만큼, 대략 처음에 쓰는 약제하고 두 번째 쓰는 약제를 비교할 때 첫 번째로 쓰는 약은 부작용이 덜한 약을 우선시하게 될 것”이라고 덧붙였다.
