중증응급환자 생존율 제고 등을 위해 2016년부터 매년 1000억원의 재원이 투입되는 응급의료수가 개선방안이 건정심에서 심의, 의결됐다.
또한 복지부는 의원급 진찰료 차등수가제 개편방안을 건정심에 보고하고, 건정심은 추가적인 검토를 거쳐 개편방안을 결정하기로 했다.
보건복지부(장관 문형표)는 지난 30일 건강보험심사평가원에서 제8차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.
이날 건정심은 응급의료 서비스 개선을 위한 응급의료 수가 개선 및 위험분담약제로 한국화이자제약의 비소세포폐암 치료제 ‘잴코리캡슐’의 보험적용 등을 심의, 의결했다.
또 복지부는 건정심에 완화의료 수가 적용, 의원급 진찰료 차등수가제 개편방안, 장기입원환자 본인부담 인상방안 추진 경과, 보험의약품 사용량-약가 연동제 환급제 도입방안 등을 보고했다.
건정심은 응급의료 영역에서 더 많은 인력과 자원을 확보해 중증응급환자의 생존율을 제고하고, 응급의료 서비스가 향상될 수 있도록 건강보험 등에서 2016년부터 연간 건강보험환자 843억원을 비롯한 자동차‧산재‧의료급여 등을 포함해 매년 1015억원의 재원을 투입하는 응급의료수가 개선 방안을 심의, 의결했다.
심의, 의결된 개선 방안에 따르면 응급센터급 이상의 응급실에 도착한 중증응급환자는 전문의에 의해 직접 진료받고, 중환자실 수준의 환자 모니터링과 간호서비스를 제공받게 된다는 것이다.
응급실 진료개선을 위해 전문의가 직접 진료하면 일반진찰료 2배 수준의 응급전문의 진찰료가 산정되고, 입원료에 준하는 응급실 관찰료는 간호사 수에 비례하는 간호등급에 따라 산정된다.
그동안 응급실에서는 비용절감을 위해 전공의가 진료하는 진료문화가 형성돼 초기진단의 정확성이 떨어지고 의사결정이 지연됐다. 또 응급실 간호사가 부족해 환자 상태 악화를 놓치기도 했다.
이를 개선하기 위해 전문의가 직접 진료하면 일반진찰료 2배 수준의 응급전문의 진찰료가 산정되고 입원료에 준하는 응급실 관찰료가 간호사 수에 비례하는 간호등급에 따라 산정된다.
또 심야시간 등에 중증응급질환이 발병해도 응급전용 예비병상을 통해 입원할 수 있고, 24시간 당직수술팀에 의해 응급수술을 받을 수 있게 된다.
권역응급의료센터 등은 응급전용 중환자실을 두고 1/3을 예비병상으로 두도록 하되, 응급전용 중환자실 관리료를 산정해 그 비용을 보전할 예정이라는 것이다.
당직수술팀이 가동되는 권역응급의료센터 등에서 신속하게 중증응급환자를 수술, 시술하면, 내원 후 24시간 이내 수술, 시술 등에 50%를 가산한다.
복지부에 따르면 연간 17만명의 중증응급환자가 다른 병원으로 이송되며, 그 중 5,000명은 3개 이상의 병원을 전전하고 있는 것으로 파악되고 있다. 또 중증응급환자가 수용되지 못하는 주요 원인은 중환자실 부족과 수술팀 부재가 꼽히고 있다.
개편안은 응급환자의 진료비 부담을 경감하기 위해 건강보험 재정에서 연간 185억원을 투입하는 조치도 병행된다.
의료이용이 필수적인 중증응급환자라도 입원하지 않으면 높은 외래 본인부담률이 적용됐지만 향후 입원 본인부담률이 적용되며 권역외상센터에 입원한 중증외상환자의 본인부담률이 20%에서 5%로 경감된다.
농어촌 취약지에는 전액 본인부담이던 비응급환자의 응급의료관리료가 건강보험 급여화된다.
또한, 복지부는 응급의료 수가개선이 응급의료의 질적 향상으로 이어질 수 있도록 응급의료기관 평가와의 연계를 강화할 계획이다.
특히, 응급의료기관 평가결과 중증응급환자의 전문의 진료비율이 떨어지거나, 중증응급환자의 응급실 체류시간이 긴 응급의료기관은 신설되는 수가를 받을 수 없게 된다는 것이다.
또 2017년부터는 응급의료기관 평가등급에 따라 응급의료관리료 등 응급의료수가가 10~20% 차등화될 예정이다.
복지부는 응급의료 수가개선과 함께 중증응급환자 중심으로 응급의료체계를 개편하는 등 제도적 정비도 병행할 계획이다.
전국 어디에서나 1시간 이내 도달할 수 있도록 권역응급의료센터를 현재 20개소에서 앞으로 41개소까지 확대할 예정이며 권역응급의료센터는 다른 병원에서 보내는 중증응급환자를 적극적으로 수용할 의무가 주어질 계획이다. 또 증응급환자 진료실적을 평가해 3년마다 재지정하게 된다는 게 복지부의 설명이다.
이와 함께 복지부는 건정심에 의원급 진찰료 차등수가제 개편 방안에 대해 보고했다.
그동안 차등수가제에 대해서는 당초 취지인 적정 진료시간 확보 효과가 불분명하고, 진료과목별 특성을 고려하지 않는 점, 병원급은 제외하고 의원급에만 적용되는 점 등이 문제로 지적돼왔다.
복지부에 따르면 차등수가제 개편방안은 의원급에만 적용되는 수가 차감 형태의 차등수가제는 폐지하고, 대신 병원급까지 아우르는 모든 의료기관의 하루 평균 진료횟수 구간 등을 산출·평가해 공개한다는 것이다.
이에 대해 건정심은 추가적인 검토를 거쳐 향후 차등수가제 개편 방안을 결정하기로 했다.
한편, 건정심은 호스피스‧완화의료 입원진료에 대한 건강보험 수가(안)에 대해서도 논의했다.
완화의료 환자들의 진료비 부담 감소를 위해 상급병실료 및 선택진료비 등 비급여와 환자의 일상생활 보조(간병)에 건강보험을 적용하고, 양질의 완화의료 서비스가 제공 될 수 있는 수가체계를 마련할 계획이다.
말기 암 환자 완화의료 건강보험 적용을 통해 완화의료를 선택한 환자는 병원급 완화의료병동에 통상 23일 입원 기준으로 환자부담은 약 44만원(총 진료비 682만원)이 발생하게 된다.
말기 암 환자 완화의료 건강보험 수가(안)은 건정심 의결을 거쳐 오는 6월 전산시스템 구축 후 7월 15일 시행 예정이다.
복지부 관계자는 “말기 암 환자 부담을 경감하고 존엄한 임종을 준비할 수 있는 토대가 마련될 것”이라고 밝혔다.
건정심은 장기입원 환자 본인부담 인상 방안에 대한 의견수렴 결과 및 향후 보완방안에 대해서도 논의했다.
보장성 강화 등 입원 부담 감소로 장기 입원 유인이 확대될 수 있다는 지적에 따라, 3대 비급여 중 상급병실 개선의 보완 과제로 논의를 시작했다.
건정심 사전 보고 등을 거쳐 지난 2월 5일 입법예고를 시작한 이번 개정안의 내용은 급성기 병원에 16일 이상 입원하는 경우, 진료비 중 입원료에 대해 본인부담을 현행 5~20%에서 16일~30일은 30%, 31일 이상은 40% 등 단계적으로 인상하는 내용이다.
다만, 의학적으로 장기 입원이 필요한 경우는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 적용을 제외하는 내용도 포함됐다.
건정심은 한국화이자제약의 ‘잴코리캡슐’을 5월부터 보험급여 적용하기로 심의, 의결했다.
그동안 젤코리는 높은 가격으로 두 차례 급여가 되지 못했지만 2013년 12월 말 도입된 위험분담제도의 적용으로 급여를 인정해주는 대신 회사가 일정비용을 국민건강보험공단에 환급해주는 형태의 조건으로 보험급여를 적용하기로 결정됐다.
이를 통해 복지부는 한 달에 1000만원에 육박하던 환자부담이 약 37만원으로 줄어들 것으로 예상했다.
또 복지부는 지난 12월 발표한 ‘제약산업 육성 5개년 계획’의 일환으로 올해 5월부터 시행되는 ‘사용량 약가 연동제 환급 세부추진 계획’에 대해서도 보고했다.
이에 따라, 혁신형 제약기업이 개발한 국내 최초 허가 신약의 경우 사용량 약가 연동에 따른 약가인하에 해당하는 금액을 환급하는 조건으로 약가인하를 일정기간 유예할 수 있게 된다.
