[의약뉴스] 미국임상종양학회(ASCO)가 4기 비소세포폐암 진료 지침을 개정했다. 

유한양행의 3세대 EGFR-TKI 렉라자(성분명 레이저티닙)와 존슨앤드존슨의 EGFR-MET 이중항체 리브리반트(성분명 아미반타맙) 병용요법의 입지가 확대될 것으로 보인다.

ASCO는 진료지침 개정을 통해 EGFR 양성 환자에서는 늘어난 1차 치료 옵션 가운데 선택 기준을 제시하고, 종양 유발 돌연변이가 없는 환자에서는 엔허투(성분명 트라스투주맙데룩스테칸, 다이이찌산쿄ㆍ아스트라제네카)를 추가했다.

종양 유발 돌연변이 양성 환자에 대한 진료지침(Therapy for Stage IV Non–Small Cell Lung Cancer Without Driver Alterations: ASCO Living Guideline, Version 2024.3)에서는 4기 EGFR 양성(Exon19del 또는 L858R) 비소세폐암 1차 치료시 여전히 타그리소(성분명 오시머티닙, 아스트라제네카) 단독요법을 우선 권고하는 입장을 견지했다.

또한, 1차 치료에서 타그리소와 백금기반 항암화학 병용요법, 렉라자와 리브리반트 병용요법의 위치와 권고수준도 그대로 유지했다.

다만, 주석을 통해 타그리소와 백금기반 항암화학 병용요법, 또는 렉라자와 리브리반트 병용요법이 유리한 고위험군을 제시했다.

지난 진료지침에서는 단순히 타그리소 단독요법 외에 합리적으로 고려할 수 있는 추가 옵션을 제시한다고 설명했으나, 개정판에서는 FLAURA2와 MARIPOSA 연구의 하위그룹 분석 결과를 반영, ‘일부 고위험 특징을 가진 환자들이 이러한 병용요법으로 이익을 얻는 것으로 나타났다’고 부연한 것.

보다 구체적으로 타그리소와 항암화학 병용요법을 타그리소 단독요법과 비교한 FLAURA2에서는 중추신경계(CNS) 전이가 있었던 환자에서, 렉라자와 리브리반트 병용요법을 타그리소 단독요법과 비교한 MARIPOSA 연구에서는 순환종양DNA(ctDNA) 양성, TP53 복합변이, 간 또는 뇌전이 환자에서 병용요법의 이득을 확인한 구체적인 데이터를 제시했다.

그러나 각 연구에서 병용요법이 타그리소 단독요법보다 부작용 발생 빈도가 높았고, 추가 치료를 위한 내원과 재정 부담도 존재한다면서 환자와 1차 치료를 논의할 때 효능과 독성의 균형을 맞춰야 하며, 이 과정에서 환자의 목표와 선호도 및 동반 질환을 통합해 고려해야 한다고 부연했다.

4기 EGFR 양성 비소세포폐암 2차 치료 옵션에서도 변화를 줬다. 

일단 이전 진료지침 그대로 타그리소나 다른 EGFR-TKI로 치료했지만 질병이 진행한 환자 중 T790M이나 다른 표적 변이가 없는 환자에서는 백금기반 항암화학 또는 백금기반 항암화학요법과 리브리반트 병용요법을 권고하고 권고수준도 그대로 유지했다.

그러나 주석에서는 변화를 줘 기존에는 리브리반트와 항암화학요법을 받지 않는 환자에서 선암이 있는 경우 기존에는 항암화학요법과 베바시주맙(제품명 아바스틴, 로슈)을 고려할 수 있다고 언급했으나, 개정판에서는 항암화학요법 단독 또는 혈관내피세포성장인자(VEGF) 억제제와의 병용요법을 고려할 수 있다고 변경했다.

NTRK 유전자 융합 비소세포폐암에서는 지난해 BMS의 오그티로(성분명 레포트렉티닙)가 NTRK 유전자 융합 고형암 치료제로 FDA의 허가를 획득했으나, 진료지침 개정을 위한 증거 검토를 위해 관련 연구인 TRIDENT-1의 동료 검토(peer-review) 논문 발표를 기다고 있다고 전했다.

한편, 종양 유발 유전자 변이가 없는 4기 비소세포폐암 진료지침(Therapy for Stage IV Non–Small Cell Lung Cancer Without Driver Alterations: ASCO Living Guideline, Version 2024.3)에서는 엔허투를 추가했다.

전신 상태가 우수한 환자 중 사람상피세포성장인자2(HER2) 과발현(HER2 IHC 3+) 환자에서 2차 및 후속 치료 옵션으로 엔허투를 권고한 것. 

다만 근거의 질(Evidence quality) 은 매우 낮고(Very Low) 권고 강도(Strength of recommendation)은 약함(Wwak)으로 제시했다.

권고의 근거는 HER2 과발현(IHC 2+ 및 3+) 환자를 대상으로 진행한 DESTINY-Lung01 임상 2상으로, 3주 간격 6.4mg/kg을 투약한 코흐트1과 5.4mg/kg을 투약한 코호트1A에서 중앙추적관찰 12개월 시점에 객관적반응률(Objective Response Rate, ORR)이 각각 26.5%와 34.1%, 반응지속기간(Duration of Response, DoR)중앙값은 5.8개월과 6.2개월로 집계됐다.

이 가운데 코호트1A에서 HER2 과발현(IHC 3+) 환자를 분석한 결과 객관적반응률은 53%로 상승했고, 반응지속기간 6.3개월로 보고됐다.

이를 근거로 지난해 4월 미국FDA의 허가를 획득한 엔허투는 현재 이전 치료 이력이 있는 HER2 과발현 전이성 비소세포폐암 환자 36명을 대상으로 3주 1회 5.4mg/kg 요법을 평가하는 임상 1b상을 진행하고 있다.

지난해 세계폐암학회 연례학술회의(WCLC 2024)에서 보고된 예비 분석에서는 객관적반응률이 44.4%, 무진행생존기간(Progression-Free Survival, PFS) 중앙값이 8.2개월, 전체생존기간(Overall Survival, OS) 중앙값은 17.1개월로 유망한 결과를 보였다.

그러나 이 연구에서는 EGFR-TKI 치료 이력이 있는 환자에서 객관적 반응률이 68.4%에 달했던 반면, EGFR-TKI 치료 이력이 없는 환자에서는 17.6%에 그쳐, EGFR 또는 다른 활성 돌연변이가 없는 HER2 과발현 비소세포폐암 환자에게 일반화할 수 있는 가에 대해서는 의문이 제기되고 있다고 부연했다.