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최종편집 2024-03-29 00:50 (금)
혈장교환술 실시한 병원에 ‘급여 삭감’한 심평원, 소송 결과는
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혈장교환술 실시한 병원에 ‘급여 삭감’한 심평원, 소송 결과는
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2021.10.28 12:14
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행정법원, 복지부 고시에 없는 심평원 내부 기준으로 감액처분 잘못 ‘판결’
▲ 혈장교환술을 실시한 병원에 대해 심평원이 환자의 상태에 영향을 미치지 않음에도 무리하게 진행했다며 급여 삭감하자, 법원이 이를 취소하라고 판단했다.
▲ 혈장교환술을 실시한 병원에 대해 심평원이 환자의 상태에 영향을 미치지 않음에도 무리하게 진행했다며 급여 삭감하자, 법원이 이를 취소하라고 판단했다.

혈장교환술을 실시한 병원에 대해 심평원이 환자의 상태에 영향을 미치지 않음에도 무리하게 진행했다며 급여 삭감하자, 법원이 이를 취소하라고 판단했다.

서울행정법원은 최근 A대학병원이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 요양급여비용 감액조정 처분 취소소송에서 원고 승소 판결을 내렸다.

A대학병원 의료진은 지난 2015년 9월부터 11월까지 ‘혈전성 미세혈관병증(TMA)’으로 입원한 B씨에게 30회에 걸쳐 혈장교환술을 시행하고 그에 대한 요양급여비용에 대한 심사를 청구했다.

혈장교환술은 환자의 혈액 안에 있는 질병을 유발하는 병적인 성분을 혈액성분 채집기를 이용해 분리하고 제거한 뒤, 제거한 혈장의 양만큼 신선동결혈장이나 알부민을 보충하는 것을 말한다.

지난 2016년 5월 심평원은 당시 A병원 의료진이 3주간 15회에 걸쳐 B씨에게 혈장교환술을 실시해도 B씨가 호전되지 않았고, B씨의 질환이 ‘혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)’에 해당한다고 보기 어려움에도 퇴원 시까지 계속해서 혈장교환실을 실시했다면서, 이후 시행된 15회의 혈장교환술은 요양급여 인정기준에 부합하지 않는다고 판단, 1986만원의 요양급여비용을 감액 조정했다.

이에 A병원은 처분에 불복해 심평원에 이의신청을 했으나 기각됐고, 2017년 1월 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 했다. 이 과정에서 심평원은 감액조정처분 중 계산 오류로 늘어난 124만 1800원 부분은 직권취소했지만, 나머지 금액에 대해선 감액이 불가능하다고 반박했다.

결국 A병원은 심평원을 상대로 소송을 제기하기에 이르렀다.

A병원은 “환자에 대해 적절히 진단하고, 이 사건 검사결과를 확인한 후 비특이적 용혈요독증후군에 맞는 표준 치료법인 혈장교환술을 실시했고, 실제로도 지속적인 혈장교환술을 통해 Y환자의 상태가 호전됐다”며 “병원 의료진이 이 사건 검사결과를 확인한 후에도 계속해서 혈장교환술을 실시한 것이 요양급여 인정기준에 부합하지 않는다고 볼 수 없다”고 주장했다.

재판부는 A병원의 손을 들어줬다.

혈전성 미세혈관병증(TMA)은 혈관의 내피세포 손상 및 동맥의 미세순환계에 혈소판이 비정상적으로 응집되면서 생긴 혈전으로 발생하는 증상으로, 원인은 ‘혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)’과 ‘비특이적 용혈요독증후군(aHUS)’으로 나뉜다.

B씨의 질환인 비특이적 용혈요독증후군(aHUS)의 경우 지난 2018년 7월경에야 치료제인 에큘리주맙이 식품의약품안전처로부터 품목허가를 받았으며, 그 이전까지는 특화된 치료법이 존재하지 않아, 혈장교환술을 지속하며 경과를 살피는 치료방법을 취했던 것으로 나타났다.

대한혈액학회는 법원의 사실조회에 대해 “당시 임상의학 수준과 제반 상황을 고려했을 때 A병원 의료진의 판단 및 치료과정은 적절하다고 보인다”고 회신했다.

재판부는 “혈장교환술 시행 후 PLT 및 LDHL 수치가 개선돼 혈장교환술이 치료에 효과적이었다고 보이고, 환자가 고령임에도 aHUS의 가장 심각한 합병증인 사망과 신대체요법 시행 상태까지 이르지 않은 것은 의료진의 적극적인 치료 노력의 결과로 판단된다”며 “이 사건 기준은 2010년 이탈리아 신장내과 의사들이 기고한 논문에서 발췌한 것인데, 저자들이 정의한 것에 불과하며 절대적인 기준이 될 수 없다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “혈소한 상승은 스테로이드의 직접적인 효과가 아니라, 병행된 혈장교환술과의 상승 작용에 의한 것으로 보아 환자가 단순히 스테로이드 투여에 의해 혈소판 수치의 증가 혹은 감소하는 경향을 보였다고 할 수 없다”고 전했다.

이와 함께 재판부는 “의료인은 환자의 건강상태 등과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있는 상당한 범위의 재량을 가진다”며 “보건복지부 고시에도 없는 심평원 내부 기준을 적용해 요양급여비용을 감액조정처분한 것은 부당하다”고 판시했다.


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