내년부터 아토피피부염 치료제인 듀피젠트가 건강보험 적용이 된다. 아울러 여성생식기 초음파 검사의 본인부담이 낮아지는 등 건강보험의 보장성이 확대된다.
지난 23일 보건복지부는 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 열고 이 같은 보장성 확대 정책과 제1차 국민건강보험종합계획 2020년 시행계획을 심의ㆍ확정했다.
우선 내년 1월부터 사노피의 듀피젠트프리필드주가 급여화된다. 상한금액은 1관 당 71만원으로, 본인부담은 1/4 수준으로 낮아질 전망이다. 듀피젠트는 지난해 도입된 중증아토피 치료제로 올 3분기 매출 규모는 (IQVIA기준) 21억원이다.
이번 의결로 중증 아토피피부염 치료제의 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 됐다.
아울러 2월부터는 자궁ㆍ난소 등 여성생식기 초음파 검사의 건강보험 적용 범위가 확대된다.
기존에는 4대 중증질환에 한해 제한적으로 건강보험이 적용돼 전체 진료의 93%가 비급여로 환자가 검사비를 전액 부담했다.
앞으로는 최초 진단 시 30~60%를 부담하고 자궁ㆍ난소 등 시술ㆍ수술 후 제한적초음파로 경과관찰을 실시할 때는 기존 대비 1/4 수준으로 줄어든다.
복지부는 “이번 보장성 강화 조치에 따라 그간 대부분 비급여로 시행되던 여성생식기 초음파 검사의 건강보험 적용 범위가 확대돼, 연간 약 600~700만 명이 건강보험 혜택을 받을 것으로 전망 된다”고 설명했다.
유리파편 등을 여과하는 주사필터를 비롯한 췌장ㆍ피부암 치료 등 중증질환분야 의료행위ㆍ치료재료 104개도 건강보험이 적용된다. 이에 따른 비급여 부담 해소 분은 1300억원 규모로 예상된다.
건정심은 앞서 시행된 보장성 강화대책의 재정 모니터링 결과에 따른 사후 조치도 논의했다. 의료이용량과 재정지출 급증 등이 그 대상이다.
청구자료가 안정화된 지난 2017년 9월부터 올 4월까지 보장성을 확대한 과제들의 연간 재정 추계액은 약 4.5조 원 수준으로 계획돼 있다.
실제 집행은 연간 3.8~4조 원으로 계획대비 약 85~88% 수준에서 안정적으로 나타나고 있어 전체적으로 과도한 의료이용이나 재정지출이 발생하지 않고 적정 수준에서 관리되고 있는 중이라는 설명이다.
재정 추계가 연간 2천억 원을 초과했던 선택진료(특진비) 폐지, 2ㆍ3인실 급여화, 초음파 급여화, 간호 간병 병상 확대, 노인 임플란트 본인부담 경감 등의 경우 모두 당초 계획 대비 95% 이하 수준으로 안정적인 지출 추이를 나타내고 있다.
이와 달리 뇌ㆍ뇌혈관 MRI, 광중합형 복합레진 충전치료, 노인 외래진료비 개선 등 3개 과제의 경우, 당초 계획대비 50% 이상 초과된 지출 증가(의료 이용) 경향을 보였다.
뇌ㆍ뇌혈관 MRI는 급여화 이후 빈도 증가 및 대기 수요를 고려하지 않아 필요 수요가 과소 추계된 것과 두통·어지럼 등 경증 증상의 MRI 촬영이 과도하게 증가된 것이 복합적으로 작용한 것으로 분석됐다.
이를 위한 개선안으로 두통ㆍ어지럼 등 경증 증상에서의 불필요한 검사를 줄이고 필수 수요 중심으로 MRI 검사를 적정화하기 위한 보험 기준 개선안이 마련됐다.
신경학적 검사에서 이상 증상이 나타나거나 뇌압 상승 소견이 동반되는 등 뇌 질환이 강력하게 의심되는 두통과 어지럼증에는 기존과 같이 본인부담율 30~60%로 보험을 적용하지만, 일반적으로 뇌 질환이 의심되는 두통ㆍ어지럼만으로 검사하면 80%가 적용된다.
복합촬영 남용에 대한 장치도 마련된다. 두통ㆍ어지럼 등 경증 증상으로 MRI 검사 시에는 주로 중증질환에서 필요한 복합촬영이 남용되지 않도록 복합촬영 수가도 기존 최대 300%에서 200%로 낮춰 적용한다.
아울러 복지부는 분기별로 지나치게 검사 건수가 많은 의료기관을 선별해 집중모니터링하고 해당 의료기관에 주의조치를 하고, MRI 검사에 대한 심사를 강화해 지속적인 청구 경향 이상 기관에는 정밀심사 및 현장점검을 추진한다.
손영래 예비급여과장은 “보장성 강화에 따른 재정 지출 및 의료이용을 정부가 철저히 모니터링하고 있고, 전반적으로 당초 계획 대비 적정한 수준에서 재정 지출(의료이용)이 관리되고 있어 과도한 걱정을 할 필요는 없다”며 “향후에도 보장성강화에 따른 재정지출을 잘 관리해 나가겠다”고 밝혔다.
의료기관 간 원격협력진료 수가도 개선된다. 복지부는 지난 2015년 3월부터 추진한 ‘의료기관간 응급원격협력진료 시범사업’으로 환자를 이송하지 않고 영상자료를 판독하거나, 이송 환자의 상태를 보다 정확하게 판단하여 적절한 병원으로 안전하게 이송하는 등의 효과가 있는 것으로 파악했다.
이에 환자의 진료정보를 적절히 주고받을 수 있는 시스템을 통해 원격협진이 이루어지는 경우에 산정할 수 있는 ‘원격협의진찰료’를 신설해 그 동안 시범적으로 적용되는 응급원격협진료를 정규 수가로 전환한다는 계획이다.
이중규 보험급여과장은 “원격협의진찰료신설로 인해 환자의 불필요한 이송이 감소하고 전반적인 환자 안전이 제고될 것이라고 기대하고 있다”며 “향후 새로운 원격협진 모형이나 시스템이 개발되면 추가적으로 수가가 적용될 수 있도록 검토할 계획”이라고 밝혔다.
한편 이날 건정심에서는 ‘국민건강보험종합계획 2020년 시행계획’을 심의했다. 지난 5월 수립한 계획에 대한 과제별 이행계획으로 종합계획에서 제시한 4대 추진 방향 별로 총 46개의 세부과제가 담겨있다.
건정심 위원장인 김강립 보건복지부 차관은 “이번 심의를 통해 높은 의료비가 부담스러워 적절한 검사ㆍ처치 등이 어려웠던 환자들이 건강보험 혜택을 받을 수 있고, 보다 나은 의료서비스를 제공 받을 수 있을 것으로 기대한다”고 말했다.
아울러 “앞으로도 국민 의료비 부담을 경감하는 건강보험 보장성 강화대책을 안정적으로 추진함과 동시에 보장성 강화 과정에서 나타나는 문제점은 지속적으로 점검해 개선방안을 마련해나갈 계획“이라고 밝혔다.
