[의약뉴스] 보건복지부가 지난 1일부터 전격 시행한 도수치료 관리급여 제도를 두고 일선 개원가가 환자 민원과 실손보험사의 행정 압박에 직면했다며 불만을 토로하고 있다. 

정부는 국민의 의료 선택권을 제한하는 조치가 아니라며 진화에 나섰으나, 일선 의료현장은 실손보험사의 추가 서류 요구가 빗발친다며 성토하는 상황이다.

보건복지부(장관 정은경)는 설명자료를 통해 도수치료 관리급여 제도가 의학적 필요성을 인정하는 경우 기준에 따라 건강보험을 적용하고, 반복적 이용 우려가 큰 부분을 체계 내에서 관리하려는 취지라고 설명했다. 

관리급여는 치료 필수성과 사회적 편익, 재정 부담 등을 평가해 비급여 항목의 가격과 진료기준을 설정하고 본인부담률 95%의 선별급여로 지정해 관리하는 제도를 의미한다.

정부가 정한 기준에 따르면 도수치료는 부위와 관계없이 주 2회, 연 15회 이내 시행이 원칙이다.

다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축이나 강직 등 뚜렷한 소견이 있는 예외적 상황에서는 의사의 의학적 판단에 따라 연 최대 24회까지 인정한다.

복지부는 실제 임상 현장의 치료 빈도와 관련 학회 의견, 이용량 등을 종합적으로 고려해 이 같은 횟수를 도출했다고 밝혔다.

실례로 한국보건의료연구원 평가 자료는 도수치료 연간 이용 횟수의 최빈값을 6회에서 10회 사이라고 밝혔다.

2025년 실손보험 청구자료 역시 평균 이용 횟수가 연 12회이며, 이용자의 약 95%가 연 15회 이하, 약 98%가 연 24회 이하로 이용 중인 것으로 보고됐다.

이에 따라 정부는 연 15회 기준이 대다수 환자의 통상적인 이용 범위를 반영한 수준이라는 입장을 고수하고 있다.

기준 횟수를 초과해 개인적 필요로 도수치료를 받는 환자는 건강보험과 실손보험 혜택을 받지 못하며 본인부담으로 이용해야 한다.

치료 시기 지연 우려에 대해서도 정부는 조기 치료 환자에 대한 예외 조항을 두었다고 설명했다.

도수치료는 최소 2주 이상, 4회 이상의 기본물리치료나 단순재활치료를 선행했음에도 증상이 호전되지 않을 때 건강보험을 적용하는 것이 원칙이다. 

그러나 수술 후 관절운동범위 제한이나 소아 사경 등 조기 치료가 필요한 환자는 선행 치료 없이 의사 판단에 따라 곧바로 도수치료를 처방할 수 있다.

이 같은 정부의 설명에도 불구하고 일선 개원의들은 제도 시행 일주일 만에 극심한 행정적 과부하를 호소하고 나섰다. 

한 개원의는 “실손보험사들이 정부의 관리급여 기준과 대한의사협회의 체외충격파 가이드라인을 악용해 환자들에게 의사 소견서 등 추가 서류를 무더기로 요구한다”며 “이 때문에 의료기관이 환자들의 불만을 고스란히 떠안고 있다”고 토로했다.

이에 개원가 일각에서는 대한의사협회(회장 김택우)의 미흡한 대응이 현장의 혼란을 가중시켰다며 질타하고 있다. 

또 다른 개원의는 “의협이 관리급여 통제를 저지하겠다며 마련한 체외충격파 가이드라인의 적응증이 지나치게 협소하고 최신 임상 근거들을 배제하고 있다”면서 “기존 비급여 체계에서는 최신 의학적 근거를 바탕으로 환자에게 설명한 뒤 유연하게 치료를 적용할 수 있었으나, 이제는 보건의료연구원이 재평가를 내리기 전까지 적응증 확대를 원천적으로 막아버려, 결국 정부의 통제책과 의협의 급조된 가이드라인이 충돌하면서 실손보험사들이 지급을 거절할 명분만 키워줬다”고 성토했다.

이에 문제 해결 방안을 찾고 가이드라인 제정 경위를 파악하고자 의협 집행부와 소통을 시도했으나, 집행부가 대화를 거부하면서 성과 없이 끝났다는 전언이다.

모 개원의는 “의협 사무국 직원과만 겨우 통화했을 뿐, 책임을 져야 할 담당 주무이사는 아예 전화조차 받지 않았다”며 집행부의 불통에 고립감을 토로했다.

한편, 복지부는 제도 시행 과정에서 의료현장과 지속해서 소통하고 진료기준 적용 상황을 점검해 필요한 경우 보완책을 마련하겠다고 전했다.