심평원, 의료급여 절차위반 심사강화
의료급여의뢰서 없으면 전액 부담
2003-10-14 의약뉴스
건강보험심사평가원(원장 신언항)은 최근 의료급여 절차 이행여부에 대한 확인 없이 진료후 청구하는 사례가 빈번하게 발생하고 있어 심사를 강화하는 등 의료급여 수급권자와 의료급여기관에 절차가 준수되도록 대책을 마련하여 시행키로 했다고 14일 발표했다.
의료급여의 절차는 수급권자가 의료급여기관에서 의료급여를 받는 절차로서, 가벼운 질환임에도 제2·3차 의료급여기관으로 진료가 집중되는 현상을 방지함으로써 수급권자의 합리적인 의료이용을 유도하려는 것이다.
현재 의료급여는 건강보험의 2단계 요양급여 절차와는 달리 의료급여법시행규칙 제3조(의료급여의 절차) 및 제19조(급여비용의 본인부담)에 의거 3단계로 구분하여 단계별로 진료를 받도록 규정하고 있다.
이에 따라 의료급여 환자는 제1차 의료급여기관(의원급)을 먼저 이용하고, 진찰결과 또는 진료중에 제2차 의료급여기관(병원급, 종합병원 등) 또는 제3차 의료급여기관(보건복지부장관이 지정)의 진료가 필요한 경우 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 발급받아 단계별 절차를 거쳐야 진료가 가능하다.
또한, 의료급여기관은 수급권자 진료시 사전에 반드시 의료급여의뢰서 제출 유·무를 확인하여야 한다.
이러한 절차에 의하지 아니하고 제2차 또는 제3차 의료급여기관을 직접 이용하는 경우에는 소요된 비용의 총액을 100/100 본인부담토록 되어 있다.
다만 응급이나 분만 등과 같이 단계별 절차를 거치기에 긴급을 요하거나, 자신이 근무하는 의료급여기관에서 진료를 받고자 하는 경우에는 단계별 절차에서 제외하고 있다.
최근 이와 같은 의료급여 절차에 대한 관련규정의 이해 부족 등으로 의료급여의뢰서 없이 제2차 또는 제3차 의료급여기관을 이용하거나, 의료급여 절차 이행여부에 대한 확인없이 수급권자 진료후 의료급여로 청구되는 사례가 빈번하게 발생하고 있다.
이에 따라 심평원은 의료급여의 절차에 대한 철저한 관리와 심사를 강화하는 한편 대한병원협회, 대한의사협회 등 관련단체에 의료급여 절차의 관련규정 안내와 절차이행에 대한 회원홍보를 요청하였으며, 홈페이지와 월간「審評」을 이용하여 전반적인 홍보를 전개키로 하였다.
아울러, 심평원은 희귀·난치성질환자, 한센병환자, 장애인복지법 제29조 규정에 의한 등록장애인 등에 대하여 의료급여 단계별 절차 예외범위 확대(의료급여법시행규칙 제3조)를 보건복지부에 건의한 바 있다.
의약뉴스 이창민 기자(mpman@newsmp.com)