처방남용ㆍ허가사항 범위초과 집중심사 대상

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 요양기관이 올해의 중점심사 방향에 대해 관심을 가지고 해당분야별 진료와 진료비 청구에 적정을 기할 수 있도록 하기 위해 1일 적정급여가 이뤄질 수 있도록 하기 위한 중점심사 추진방향을 발표했다.

심평원이 발표한 중점심사내용은 크게 3가지로, ▲약제비 적정화를 위한 약제처방의 적정성 심사 ▲효율적 의료제공을 위한 수술 및 의료장비 사용 등의 적정성 심사 ▲환자별 진료내역 누적관리 심사 등 심사사후관리를 강화하는 것이다.

구체적으로 살펴보면, 지나친 다품목 약제 처방 및 항생제 남용 기관의 적정성 정밀심사를 실시하고, 진료비 급증 또는 남용이 우려되는 내시경하 척추수술, 요실금 수술 등과 같은 의료행위와 의료장비·치료재료의 허가사항 범위 초과사용에 대한 집중심사를 할 방침이다.

또한 환자 1인당 인정횟수가 정해진 고가의 치료재료 및 골밀도 검사 등에 대해 환자별 진료내역 누적 정밀심사 및 의도적인 질병코드 다수기재, Up-coding 경향이 있는 요양기관을 집중관리할 계획이다.

특히 중점심사대상에 대한 관리는 정밀한 기관경향분석 및 관계기록을 확인해 심사하고 필요한 경우 현지확인심사, 현지조사의뢰 등 단계적으로 심도 있게 실시할 예정이다.

이와 함께 심평원은 요양기관이 제기하고 있는 심사의 일관성 문제, 심사기준의 합리성 문제를 개선키로 했다.

이를 위해 심사과정에 품질관리기법인 6시그마 도입을 추진, 현재의 심사 진행과정을 분석·측정하고 문제점을 개선하는 등 과학적으로 품질관리를 실시함으로써 심사정확도를 높여나갈 계획이다.

또한 심사기준 개선시스템 운영을 활성화해 의학의 발전이나 의료행위의 보편화 추세 등을 반영해 의학적 근거가 명확하고 환자에게 도움이 되는 의료가 불이익을 받는 일이 없도록 심사기준을 지속적으로 개선할 방침이다.

아울러 의료공급자 및 소비자가 참여하는 심사기준자문위원회를 운영하는 등 고객참여를 확대할 계획이다.

심평원 관계자는 “중점심사방향의 사전발표를 통해 건전한 진료·청구풍토를 조성하고 의료의 질과 비용의 적정성 보장이라는 목표를 달성할 것으로 기대한다”고 말했다.