[전문가 대담] 케렌디아, 심혈관ㆍ신장ㆍ대사 통합 관리의 핵심 축

[의약뉴스]

올 한 해 국내외 주요 만성질환 관련 학회를 관통하는 공통 키워드는 CKM(CardiovascularㆍKidneyㆍMetabolic) 통합 관리다.

심혈관질환과 신장질환, 대사질환은 연결되어 있으며, 서로에게 영향을 미치기 때문에 개별화된 전략이 아니라 통합 관리가 필요하다는 의미다.

이에 따라 그동안 말기 환자의 지지요법에 집중됐던 신장질환에서 조기진단을 통한 조기 개입의 중요성이 강조되고 있으며, 이를 위한 전략으로 알부민/크레아티닌 비율(UACR) 검사와 함께 최근 당뇨병이 없는 환자로 적응증을 넓힌 케렌디아(성분명 피네레논)의 적용 대상을 확대하고 권고 수준을 상향하고 있다.

먼저 미국심장학회와 미국심장협회(ACC/AHA)는 지난 6월, 미국당뇨병학회(ADA) 및 미국신장학회(ASN)와 최초의 '공동 심혈관-신장-대사 증후군(CKM Syndrome) 진료지침'을 발표했다.

새로운 진료지침에서는 CKM 병기를 개편해 조기 개입을 강조하고, 사구체여과율(eGFR)과 UACR 등 신기능 지표를 포함한 위험도 평가 모델 PREVENT를 채택했다.

이를 통해 모든 CKM 고위험군 환자에게는 eGFR뿐 아니라 UACR도 연 1회 정기적으로 실시하도록 했다.

아울러 2024년 발표된 FINEARTS-HF 연구와 올해 발표된 FIND-CKD 연구를 반영, 4대 심ㆍ신(心ㆍ腎) 보호 약제 가운데 케렌디아의 권고 범위를 ‘당뇨병 유무에 상관없이 단백뇨ㆍ신장 위험이 지속되거나 심부전을 동반한 환자’로 확대했다.

이어 8월에는 유럽심장학회가 심부전과 심혈관질환 및 만성콩팥병 진료지침을 개정, 이 같은 흐름에 동참했다.

심부전 진료지침에서는 박출률 보존 심부전(HFpEF) 환자에서 심혈관 사망 및 심부전 입원 위험 감소를 위한 약제로 비스테로이드성 MRA인 케렌디아를 포함한 MRA 치료를 Class I, Level A로 권고한 것.

이와 함께 심혈관질환 및 만성콩팥병 진료지침에서는 제2형 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 신장 기능 저하 지연 및 심혈관 사건 예방을 위한 약제로 케렌디아를 Class I, Level A 치료제로 명시했다.

이 가운데 최근 국내에서 진행된 국제당뇨병대사학술대회(16th International Congress of Diabetes and Metabolism, ICDM 2026)에서도 당뇨병 등 대사질환과 심혈관질환, 신장질환 통합 관리의 중요성을 강조하는 세션이 연이어 진행됐다.

이에 의약뉴스는 ICDM 2026 현장에서 네덜란드의 약리학자인 흐로닝언 의료센터 히도 렘버스 히어스핑크(Hiddo Lambers Heerspink) 교수와 임상의이자 연구자로서 CKM 관련 다수의 국제 임상연구에 참여한 고려대학교 안암병원 내분비내과 김남훈 교수의 대담을 통해 개정 진료 지침에서 강조한 UACR 및 케렌디아를 중심으로 CKM 통합 관리의 임상적 의미와 과제를 조명했다.

◇심혈관ㆍ신장ㆍ대사질환은 하나의 통합된 질환
CKM 통합 관리를 강조하는 진료지침의 변화는 이를 실현할 수 있는 효과적인 치료제들이 등장하면서 시작됐다.

시작은 SGLT-2 억제제가 끊었다. 당뇨병 치료제로 개발된 SGLT-2 억제제가 혈당뿐 아니라 체중과 혈압 등 주요 대사 지표들을 동시에 개선한 데 이어 심혈관질환의 위험까지 낮춘 것으로 보고한 것.

이를 근거로 주요 당뇨병학회와 심장학회가 심혈관질환 위험이 있는 당뇨병 환자에게 SGLT-2 억제제를 권고하면서 본격적으로 심혈관 및 대사질환 통합 관리의 개념이 강조되기 시작했다.

이어 심혈관계에 미치는 SGLT-2 억제제의 긍정적인 효과가 비(非) 당뇨병 환자로 확대됐고, 이후 만성콩팥병 환자에서는 신장질환 진행까지 지연하는 것으로 보고되면서, 통합 관리의 범위가 확대됐다.

이처럼 SGLT-2 억제제의 등장으로 CKM 통합 관리를 강조하는 목소리에 힘이 실리기 시작했지만, 이 같은 개념은 이미 오래전에 정립되어 있었다는 것이 두 교수의 설명이다.

히어스핑크 교수는 “심혈관질환의 유병률이 높다는 것은 오래전부터 잘 알려져 있었다”면서 “그러다 2010년 무렵부터는 만성콩팥병 역시 유병률이 높고 꾸준히 증가하고 있다는 사실이 점차 주목받기 시작했는데, 여기에는 2형 당뇨병과 비만 유병률 증가도 일부 영향을 미쳤다”고 설명했다.

여기에 더해 “만성콩팥병과 심혈관질환이 서로 연결되어 있다는 사실 또한 이미 밝혀져 있었다”면서 “2004년 스탠퍼드의 한 연구자가 신장 기능이 감소하면 심혈관질환 위험이 높아진다고 보고했고, 이후 신장내과에서는 신장질환 진행 위험뿐 아니라 심혈관질환 위험까지 가늠하기 위해 신장질환을 모니터링하고 알부민뇨를 측정해야 한다고 강조해 왔다”고 전했다.

이어 “심장내과에서도 이러한 관계를 받아들이고 있었지만, 이를 공식적인 틀로 정립한 것은 몇 년 전 미국심장협회(AHA)가 제시한 심혈관ㆍ신장ㆍ대사(CKM) 개념이었으며, 이후 여러 임상 가이드라인에도 반영됐다”면서 “용어와 개념화는 주로 심장내과가 이끌었지만, 그 연결성은 신장내과와 내분비내과에서 오래전부터 꾸준히 이야기해 온 것”이라고 부연했다.

김남훈 교수 역시 “CKM은 아주 새로운 개념이 아니다”라며 “당뇨병에서 비롯되는 신장과 심장의 합병증은 이미 잘 알려져 있었고, 심장과 신장이 서로 연결되어 있다는 것 역시 마찬가지였다”고 전했다. 

그럼에도 “당뇨병과 심장, 신장질환을 하나로 아우르는 통합 개념이 제시된 배경에는 SGLT-2 억제제의 등장이 있었다”며 “개념 정립 자체뿐 아니라 이들 질환을 통합적으로 치료할 수 있는 도구가 있느냐도 중요한데, SGLT-2 억제제와 같은 치료제가 등장하면서 CKM 개념도 생겨난 것”이라고 설명했다.

다만 “CKM 개념 때문에 의료 현장이 갑자기 달라졌다고 생각하지는 않는다”며 “기존 치료를 이어가면서 새로운 치료를 받아들이는 과정은 원래부터 있었고, 지금은 CKM 증후군이라는 개념이 소개되면서 이를 하나의 통합된 질환으로 알아가고 받아들이는 단계”라고 부연했다.

◇알부민뇨, 만성콩팥병 조기 진단에 핵심 표지자
ACC/AHA/ADA/ASN 공동 CKM 진료지침에서는 CKM 통합 관리 전략의 하나로 eGFR과 함께 UACR 검사를 통한 만성콩팥병 조기 발견을 강력하게 권고했다.

eGFR이 정상인 환자에서도 미세혈관 손상으로 인해 알부민뇨가 먼저 발생할 수 있는 만큼, CKM 증후군 고위험군에게는 연 1회, 정기적으로 UACR 검사를 실시하도록 권고한 것.

히어스핑크 교수는 “신장내과에서는 수백 년 전부터 소변 속 단백질을 측정해 왔는데, 그중 가장 중요한 단백질이 알부민”이라며 “1800년대에도 단백뇨 측정이 이루어졌고, 1980년대에는 더 낮은 농도의 알부민까지 검출할 수 있는 보다 특이적인 검사법이 개발되면서 내분비내과에서도 2형 당뇨병 환자를 대상으로 알부민뇨를 측정하게 됐다”고 소개했다.

이어 “1990년대와 2000년대 초에 발표된 주요 연구들은 알부민뇨가 조금만 증가해도 위험이 이미 높아진다는 점에서, 알부민뇨가 신장질환과 심혈관질환에 대해 eGFR보다도 더 강력한 위험 인자일 가능성이 높다는 점을 보여줬다”며 “이에 2010년에는 국제 신장 관련 학회와 KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 가이드라인에서 만성신장병 분류 체계에 eGFR과 함께 알부민뇨를 반영했으며, 이는 현재의 KDIGO 분류 체계로 이어지고 있다”고 전했다.

eGFR이 현재의 신장 기능을 평가하는 지표라면, UACR은 신장질환 진행 위험을 예측할 수 있는 가장 뛰어난 바이오마커라는 것이 김남훈 교수의 설명이다.

그는 “신장 기능 악화의 최종 단계는 신부전, 즉 말기 신장질환”이라며 “여기에 이르는 신기능 악화는 eGFR로 평가한다”고 전제했다.

다만 “eGFR이 악화되면 신장질환이 진행됐다고 볼 수 있지만, 어느 정도 나빠지기 전까지는 상태를 판단할 근거가 많지 않고, 특히 eGFR이 정상인 사람의 신장질환 위험은 가늠하기 어렵다”면서 “eGFR만으로는 알기 어려운 이 위험을 설명해 주는 것이 알부민뇨로, 신장 기능이 정상이더라도 알부민뇨가 증가한 사람은 이후 신장 기능이 악화될 수 있다”고 강조했다.

또한 “더 중요한 점은 보통 UACR 30mg/g을 기준으로 삼지만, 많은 연구에서 10~30mg/g이라는 더 낮은 수준에서도 신장 예후에 차이가 나타난다는 것”이라면서 “이런 점에서 알부민뇨는 조기 표지자로 기능하고 있다”고 설명했다. 

특히 “그동안 수많은 바이오마커가 제시되고 연구됐지만 아직 알부민뇨를 뛰어넘는 표지자는 없다”며 “eGFR도 임상적으로 중요하지만, 어떤 환자가 고위험군이고 질환이 진행될 가능성이 높은지를 예측하는 데는 알부민뇨가 핵심적인 역할을 한다”고 강조했다.

◇UACR 감소와 신장질환 진행 억제는 별개
김 교수의 설명처럼 현재 주요 진료지침에서는 UACR 30mg/g 이상부터 적극적인 약물 치료를 고려하고, 알부민뇨가 높은 환자는 UACR을 30% 이상 감소시키도록 목표를 제시하고 있다.

치료의 시점과 목표가 있다는 의미는 위험에 대한 근거와 함께 그에 대한 효과를 입증한 치료제가 존재한다는 의미다.

히어스핑크 교수는 “알부민뇨는 신장질환 진행과 심혈관질환의 중요한 위험 표지자이므로, 조기에 선별하고 이를 기준으로 치료를 시작하는 것이 중요하다”면서 “특히 고위험 환자를 질환 초기에 찾아내면 투석 직전에 치료를 시작할 때보다 투석이나 심근경색으로의 진행을 훨씬 더 늦출 수 있는 만큼, 알부민뇨에 대한 적절한 선별과 모니터링이 필수적”이라고 강조했다.

이 가운데 “알부민뇨 수치가 매우 높은 환자는 가능한 한 수치를 낮춰야 하는데, 알부민뇨를 30% 줄이면 신장질환 상대위험은 25%, 심혈관질환 위험은 약 15% 감소하는 것으로 알려져 있어 30% 이상 감소를 목표로 삼는다”고 설명했다.

또한 “오랫동안 알부민뇨를 줄이면서 신장질환과 심혈관질환의 진행을 늦출 수 있는 약제가 많지 않았지만, 효과적인 치료제들이 등장하면서 이제는 알부민뇨를 줄여 질환 진행을 늦추는 치료가 가능해졌다”며 “한 가지 약제로 목표에 도달하지 못했을 때 그에 만족하지 않고 다른 약제를 추가해 30% 감소를 달성하도록 이끈다”고 부연했다.

그러나 아직까지 국내외 임상 현장에서는 UACR 검사가 적극적으로 이루어지지는 못하고 있다는 전언이다. 대형병원과 일차 의료기관 간에 차이가 존재한다는 것.

김 교수는 “가이드라인에서는 오래전부터 알부민뇨 지표를 확인해 알부민뇨가 있거나 UACR이 30mg/g 이상이면 개입하도록 권고해 왔다”면서 “하지만 국내에서는 알부민뇨 검사가 아직 활발히 이루어지지 않는 편이며, 크레아티닌 검사 역시 더 활용될 여지가 있다”고 밝혔다. 

특히 “크레아티닌은 비교적 잘 알려진 지표라 신장 기능 평가를 위해 처방되기도 하지만, 알부민뇨 검사까지 함께 이뤄지는 경우는 아직 많지 않은데, 이는 국내뿐 아니라 미국 등 다른 나라에서도 공통적으로 지적되는 부분”이라며 “대형병원의 경우에는 거의 항상 검사하며, 적어도 1년에 한두 번은 측정한다”고 전했다. 

다만, UACR을 줄이는 것이 반드시 신장질환 진행을 억제하는 방향으로 작용하는 것은 아니라고 선을 그었다.

UACR을 줄이면서 신장질환 진행을 억제한 약제가 있는 반면, UACR을 줄이고도 신장질환 진행을 억제하지 못한 약제도 있다는 것.

그는 “먼저 알부민뇨를 바이오마커로 볼지, 신장에 직접 영향을 주는 물질로 볼지 구분해야 하는데, 현재는 두 측면을 모두 보고 있다”면서 “알부민뇨는 중요한 바이오마커인 동시에, 단백질이 신장에 지속적으로 부하를 주어 손상을 일으킬 수 있다는 점에서 원인 물질로 볼 여지도 있기 때문”이라고 전제했다.

이 가운데 “치료 측면에서는 알부민뇨를 줄이는 약은 많아 알부민뇨 30% 감소 목표를 실천할 수 있는 환경”이라며 “레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS) 억제제, SGLT-2 억제제, 글루카곤 유사 펩타이드-1 수용체 작용제(GLP-1 RA), 케렌디아 등이 알부민뇨 감소 및 신장 보호 효과를 입증한 치료 옵션으로, 특히 케렌디아는 알부민뇨를 약 30% 감소시키고 신장질환 진행 위험을 낮추는 효과가 임상연구를 통해 확인됐다”고 설명했다.

그러나 “알부민뇨를 줄인 모든 약제가 신장질환 진행 억제까지 입증한 것은 아니어서, 알부민뇨는 줄였지만 신기능 악화를 억제하지 못한 약제도 있었는데 이들은 대부분 임상 단계에서 출시로 이어지지 못했다”며 “실례로 DPP-4 억제제 등 많은 약제가 알부민뇨는 줄였지만 신장 기능 악화를 억제하지는 못했다”고 전했다.

이어 “이러한 차이가 약제 자체의 효과 때문인지 알부민뇨 감소 효과의 차이 때문인지는 명확하지 않다”면서 “이런 점을 보면 알부민뇨를 줄이는 것과 신장질환 진행을 억제하는 것이 완전히 같은 의미는 아니다”라고 강조했다.

◇케렌디아, 당뇨병 유무에 상관없이 UACR 감소ㆍ신장질환 진행 지연
CKM 치료의 4대 축 중 하나인 케렌디아는 선택적 비스테로이드성 무기질코르티코이드 수용체 길항제(nsMRA)로, 2020년 발표된 FIDELIO-DKD를 시작으로 다양한 임상 양상의 CKM 환자에서 일관되게 UACR을 줄이면서 신장질환 진행을 지연한 것으로 보고했다.

2020년 발표된 FIDELIO-DKD 제2형 당뇨병을 동반한 중등도-중증 만성콩팥병 환자에서, 2021년 FIGARO-DKD에서는 제2형 당뇨병을 동반한 초기~중기 만성콩팥병 환자에서 UACR을 줄이고 신장질환 진행을 지연했다.

여기에 더해 2024년 발표된 CONFIDENCE 연구에서는 제2형 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 SGLT-2 억제제와 시너지를 발휘, 각각의 단독요법 대비 UACR을 더 큰 폭으로 줄였다.

뿐만 아니라 같은 해 FINEARTS-HF 연구에서는 당뇨병 유무에 상관없이 박출률 보존 또는 경도 감소 심부전(HFpEF/HFmrEF) 환자에서 UACR을 줄였다.

다만, 이 연구에서는 신기능이 보존된 환자들이 다수 참여, 신장질환 진행에서는 유의미한 차이가 확인되지 않았다.

그러나 지난해 발표된 FINE-ONE 연구와 최근 발표된 FIND-CKD 연구에서는 각각 제1형 당뇨병 동반 만성콩팥병 환자와 당뇨병이 없는 만성콩팥병 환자에서 UACR을 줄이며 신장질환 진행을 지연한 것으로 보고, 당뇨병 유형이나 유무에 상관없이 일관되게 UACR 및 신장질환 억제 효과를 입증했다.

이에 ACC/AHA/ADA/ASN 공동 CKM 진료지침에서는 CKM 증후군 관리의 4대 축 중에서도 케렌디아의 권고 범위를 ‘당뇨병 유무에 상관없이 단백뇨ㆍ신장 위험이 지속되거나 심부전을 동반한 환자’로 확대했다.

히어스핑크 교수는 “2형 당뇨병 동반 만성콩팥병 진행에는 혈역학적 경로와 대사 경로뿐 아니라 염증과 섬유화도 관여한다”면서 “이 가운데 만성콩팥병 환자에게는 수년간 혈역학적 기전에 초점을 맞춘 안지오텐신 전환효소(ACE) 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제(ARB) 등을 사용해 왔다”고 전했다.

이어 “이후 새롭게 도입된 SGLT-2 억제제와 GLP-1 수용체 작용제는 대사 및 혈역학적 경로에 작용하는 반면, 케렌디아는 혈역학적 경로와 함께 염증 및 섬유화를 억제하는 경로를 표적한다”면서 “결국 약제별로 만성콩팥병 진행을 이끄는 주요 요인들을 다르게 공략하고 있으며, 그중에서도 케렌디아는 기존 약제와 구별되는 고유한 경로를 표적한다”고 설명했다.

진료지침에서 권고하는 4대 축의 작용 기전이 다른 만큼, 서로 상호보완적으로 작용할 수 있다는 것.

김남훈 교수는 “기존 임상연구를 자세히 들여다볼 필요가 있는데, 일례로 RAAS 억제제와 SGLT-2 억제제는 현재 표준치료로 확립된 약제여서 이런 약을 쓰면 신장 기능 악화가 멈춘다고 생각하기 쉽지만, 실제로는 약을 써도 악화는 계속된다”면서 “다만 치료를 통해 신장 기능 저하의 기울기가 완만해지면서 진행 속도가 늦춰지는 것”이라고 강조했다.

그 이유로 “신장질환 진행에는 여러 요인이 관여하기 때문에 표준치료를 모두 하고 있어도 알부민뇨가 지속되거나 신장 기능이 떨어지는 경우가 많다”고 설명했다.

이어 “바로 이런 점에서 케렌디아가 의미 있다”며 “과거에는 약이 없어 혈당 ㆍ혈압 관리 같은 기본적인 치료만 할 수 있었던 만큼, 새로운 치료 도구가 나왔다는 점은 큰 의미가 있으며, 최근에는 SGLT-2 억제제와의 병용 효과를 확인한 연구 결과까지 나와 환자에게 해줄 수 있는 것이 점점 많아지고 있다”고 힘주어 말했다.

실제로 CONFIDENCE 연구에서 케렌디아와 SGLT-2 억제제 병용요법군의 UACR 감소폭은 52%로 케렌디아 단독군의 32%나 SGLT-2 억제제 단독군의 29%를 크게 상회했다.(기저시점 대비 치료 180일 시점)

각 계열 간 UACR 감소 및 신장질환 지연 효과를 직접 비교한 연구가 흔치 않은 가운데, 케렌디아가  SGLT-2 억제제와 비교하고, 나아가 병용요법의 효과를 SGLT-2 단독요법과도 비교하면서 임상 현장에 의미 있는 결과를 제시했다는 평가다.

히어스핑크 교수는 “서로 다른 임상시험에서 검증된 약제들은 직접 비교할 수 없으며, 유효성과 안전성을 비교하려면 환자를 나눠 각기 다른 약제를 투여한 뒤 어느 쪽이 더 효과적이고 안전한지 비교하는 직접 비교(head-to-head) 연구가 필요하다”면서 “이러한 비교가 이루어진 것이 CONFIDENCE 연구”라고 소개했다. 

이어 “이 연구에서는 SGLT-2 억제제인 엠파글리플로진과 케렌디아를 직접 비교하고 두 약제의 병용 효과도 함께 평가했는데, 엠파글리플로진군 알부민뇨가 기저 시점 대비 29%, 케렌디아군은 32% 감소했다”면서 “따라서 두 약제의 효과는 유사하다고 볼 수 있다”고 설명했다.

여기에 더해 “두 약제를 병용하면 엠파글리플로진의 효과가 케렌디아에 온전히 더해지는 추가적 이점을 얻을 수 있다”며 “그래서 동료 의료진에게도 둘 중에 비교해(Compare) 하나를 고르기보다 신장과 심혈관 보호를 최적화하기 위해 두 약제를 함께(Combine) 사용하라 이야기한다”고 전했다.

한 발 더 나아가 히어스핑크 교수는 케렌디아가 제1형 당뇨병 동반 만성콩팥병 환자에서 UACR을 줄인 것으로 보고한 FINE-ONE에도 큰 의미를 부여했다.

그동안 SGLT-2를 사용할 수 없어 치료의 사각지대에 놓여있던 환자들을 케렌디아를 통해 관리할 수 있게 됐다는 것.

앞서 지난 9월, 케렌디아는 이 연구를 통해 미국 FDA로부터 30년 만에 제1형 당뇨병 동반 만성콩팥병에 허가를 받은 치료제가 됐다. 

그는 “한 가지 짚어야 할 것은 지금까지 2형 당뇨병을 중심으로 이야기했지만 1형 당뇨병도 잊어서는 안 된다는 것”이라며 “만성신장병을 동반한 1형 당뇨병 환자는 사망이나 심혈관질환 위험이 매우 높지만, SGLT-2 억제제는 당뇨병성 케톤산증 우려로 이들에게 권고되지 않아 사용할 수 없다”고 지적했다.

반면 “케렌디아는 1형 당뇨병 동반 만성콩팥병 환자에서도 UACR을 위약 대비 25% 줄이는 것으로 나타났으며, 현재 미국에서는 관련 적응증을 승인받았다”면서 “내분비내과에서도 신장에 문제가 있는 1형 당뇨병 환자에게 케렌디아를 적극 활용해, 그동안 간과돼 온 환자들이 치료에서 소외되지 않았으면 한다”고 전했다.

◇진료지침 및 임상 근거와 급여 기준간 간극 좁혀야
한편, 국내외에서 CKM 통합관리의 중요성이 강조되고 있는 가운데, 대한당뇨병학회도 당뇨병의 중증도를 새롭게 분류했다.

합병증의 위험까지 고려, UACR이 높거나 신장 기능이 저하된 환자는 중증으로 분류할 필요가 있다는 설명이다.

김 교수는 “대한당뇨병학회는 지난해 당뇨병의 중증도를 새롭게 분류한 '당뇨병 등급-단계 분류(DGSC)'를 발표했고, 이후 이를 알리는 홍보 활동을 이어가고 있다”면서 “이 분류는 인슐린 분비와 인슐린 저항성으로 평가하는 대사 등급(grade), 그리고 합병증으로 평가하는 합병증 단계(stage)로 구성했으며, 특히 확립됐거나 진행 중인 합병증을 중증 당뇨병에 포함하고, UACR이 높은 사람뿐 아니라 수치가 계속 증가하거나 신장 기능이 떨어지는 사람도 중증으로 분류할 것을 (정부에) 요청하고 있다”고 전했다.

일차 의료 기관의 UACR 검사와 만성콩팥병 치료의 급여 기준 개선도 과제로 제시했다.

그는 “1차 진료 현장에서 알부민뇨 평가가 보다 활발히 이뤄진다면, 환자의 악화를 조기에 인지하고 알부민뇨 발생이나 eGFR 감소 등을 확인해 적시에 개입할 수 있을 것”이라며 “악화 위험이 확인된 환자를 상급병원으로 전원하는 의료전달체계도 함께 뒷받침돼야 한다”고 강조했다.

아울러 “치료 측면에서는 CONFIDENCE와 같은 연구들이 SGLT-2 억제제와 케렌디아 병용요법의 시너지 가능성을 보여준 만큼, 진행성 당뇨병성 신장질환 환자라면 가능한 치료를 모두 함께 하는 것이 좋겠다고 생각할 수 있겠지만, 현실적으로는 걸림돌이 많다”면서 “SGLT-2 억제제는 적응증이 넓어져 현재 많이 쓰이고 있는 반면, 케렌디아는 국내 요양급여 기준상 eGFR 25~75mL/min/1.73m², UACR 300mg/g 초과 또는 요시험지봉 검사에서 1+ 이상인 환자에서 급여 적용이 가능하다”고 지적했다.

그러나 “가이드라인은 eGFR 상한 없이 UACR 30mg/g 이상을 기준으로 제시하고 있으며, 케렌디아의 실제 임상연구에도 FIGARO-DKD의 경우, UACR 300mg/g이상이면서 eGFR이 90mL/min/1.73m²이상인 환자들까지도 포함됐다”면서 “국내 급여 기준이 가이드라인과 임상 근거보다 좁은 셈이어서, 이 간극을 해소하는 것이 더 많은 환자들을 초기부터 치료할 수 있는 기반이 될 수 있을 것”이라고 제언했다.

히어스핑크 교수 역시 치료 사각지대에 놓여 있는 환자들을 위한 허가 확대와 함께 CKM 관리의 중요성을 올바로 인식하고 그에 걸맞은 급여 전략을 마련해야 한다고 조언했다.

그는 “가이드라인에 따른 적응증 확대는 매우 중요하다”면서 “다만 급여 결정은 진료 가이드라인과 보는 관점 자체가 다르다”고 전제했다.

그 이유로 “가이드라인은 해당 약제의 근거를 검토해 권고 수준을 정하는 반면, 급여 결정은 각 국가가 보건의료와 해당 약제에 얼마나 지출할 수 있는지를 따져야 한다”며 “과학자이자 임상의로서 정부 정책으로 결정할 사안에 대해 언급하기는 어렵다”고 강조했다.

다만 “그럼에도 만성신장병 환자의 사망 위험이 암 전체의 평균 사망 위험에 견줄 만한 수준이라는 점을 잊어서는 안 된다”고 힘주어 말했다.

보다 구체적으로 “흔히 '암'이라고 하면 두려움부터 느끼고 환자가 사망할 수 있으니 신약은 바로 급여해야 한다고 생각하지만, 대장암ㆍ전립선암ㆍ유방암의 사망률도 만성신장병과 비슷하다”면서 “따라서 만성신장병과 심혈관질환이 사망 위험이 비교적 낮은 만성질환으로 여겨져 간과되지 않도록, 급여 전략에서도 암에 준하는 위상을 가질 수 있게 목소리를 내야 한다”고 조언했다.