죽상경화증은 혈관의 암, 빠르고 강력하게 억제해야

[의약뉴스]

심혈관질환 예방을 위한 LDL-C 목표가 강화되고 있지만, 그만큼 임상 현장과의 괴리도 커져가고 있다.

LDL-C를 보다 조기에 최대한 낮추라는 ‘The Earlier, The Lower, The Better’가 이상지질혈증 치료의 컨센서스로 자리를 잡았고, 이를 실현할 수 있는 강력한 옵션들도 등장했지만, 여전히 상당수의 환자들이 치료 목표에 이르지 못하고 있다.

그럼에도 불구하고 주요 진료지침에서는 여전히 목표 달성 여부에 따라 치료 강도를 높여가는 단계적 접근을 권고하고 있는 가운데, 최근 패러다임 전환을 촉구하는 연구 결과가 잇따라 발표돼 이목이 쏠린다.

지난 8월, 유럽심장학회 연례학술회의(ESC 2026)에서 PCSK9 억제제 레파타(성분명 에볼로쿠맙)를 PCI 시술 전에 투약하면 퇴원 후 LDL-C 목표달성률을 크게 끌어올릴 수 있다는 AMUNDSEN 연구에 이어 죽상경화성 사건이 발생하기 전에 투약하면 심혈관 사건의 위험을 더 낮출 수 있다는 VESALIUS-CV 연구 결과가 연이어 공개된 것.

여기에서 한 발 더 나아가 최근에는 관상동맥질환 사건을 경험하지 않았지만, 심혈관 질환 위험이 높은 환자에서 지질강하요법 가운데 레파타가 포함된 병용요법의 심혈관사건 발생률이 가장 낮았다는 연구 결과가 THE LANCET 자매지에 게재됐다.

가장 강력한 치료 옵션을 가장 먼저 사용하라는 항암요법의 컨센서스처럼 혈관의 암, 죽상경화증에서도 가장 강력한 치료 옵션인 PCSK9 억제제를 보다 조기에 사용하라는 목소리에 힘이 실리고 있다.

이에 의약뉴스는 VESALIUS-CV 연구의 운영위원회(steering committee) 및 집필위원회(writing committee) 위원으로, 최근 대한심장학회 연례학술회의(KSC 2026)를 통해 PCSK9 억제제의 임상 적용을 주제로 강연을 진행한 네덜란드 라드바우드 의대 심장내과 얀 하인 코넬 교수를 만나 AMUNDSEN 및 VESALIUS-CV 연구를 중심으로 PCSK9 억제제의 임상적 가치를 조명했다.

◇LDL-C, 서로 다른 기전으로 낮추면 심혈관 사건도 감소한다
네덜란드 전체 인구의 약 80~90%를 커버하는 대규모 심혈관 병원 네트워크(Werkgroep Cardiologische centra Nederland, WCN)의 의장을 역임한 코넬 교수는 죽상경화성 심혈관질환과 혈관벽 염증 및 심혈관질환 항염증 치료에 관한 연구를 진행해 왔다.

앞서 플라빅스(성분명 클로피도그렐, 사노피) 대비 브릴린타(성분명 티카그렐러, 아스트라제네카)의 우월성을 확인한 랜드마크 임상, PLATO 연구에 참여한 바 있으며, 최근에는 심혈관질환 1차 예방에 있어 레파타의 임상적 가치를 확인한 VESALIUS-CV 연구의 주 저자로도 참여했다.

그는 “개인적으로 심혈관질환 1, 2차 예방에 관심을 두고 있으며, 주요 관심 분야는 죽상동맥경화증(atherosclerosis)으로, 주로 염증 경로(inflammation pathway)를 연구해 왔으며, 혈전 경로(thrombotic pathway)에도 관심을 가지고 있다”면서 “오래전 PLATO 연구에서는 티카그렐러와 아스피린 병용요법이 클로피도그렐과 아스피린 병용요법보다 심근경색과 사망 발생을 줄이는 데 더 효과적이라는 결과를 보여준 바 있다”고 소개했다.

또한 “LDL 콜레스테롤 강하요법과 관련해서는 VESALIUS-CV 연구의 운영 및 집필위원회에 참여했으며, 지난해 주요 결과를 발표한 데 이어 올해는 주요 학회에서 3~4편의 추가 분석 결과를 발표하고 있다”면서 “이번 방한에서는 LDL 콜레스테롤 강하의 중요성을 강조하고자 한다”고 밝혔다.

LDL-C 강하요법은 죽상경화성 심혈관질환 예방을 위한 핵심 치료 전략으로, 최근에는 심혈관질환 초고위험군을 중심으로 치료 목표가 한층 강화되고 있다.

일례로 미국심장학회/미국심장협회(ACC/AHA) 이상지질혈증 가이드라인은 심혈관질환 초고위험군의 2차 예방을 위한 LDL-C 목표치를 55mg/dL 미만으로 제시하고, 스타틴만으로 목표에 도달하기 어려운 경우 PCSK9 억제제 등 비스타틴 치료제를 추가하는 적극적인 LDL-C 관리 전략을 권고했다.

이 가운데 국내에서 진행한 Ez-PAVE 연구에서는 LDL-C 목표를 55mg/dL 미만으로 설정한 집중 치료군에서 3년간 주요 심혈관사건 발생률이 6.6%로, 70mg/dL 미만을 목표로 한 기존 치료군의 9.7%보다 낮았던 것으로 보고됐다.

코넬 교수는 “LDL 콜레스테롤을 낮추는 것이 도움이 된다는 가설은 동물에 대한 관찰에서 출발했다”면서 “사람의 총콜레스테롤 수치는 약 5~6mmol/L인 반면, 대부분의 동물은 약 1mmol/L 수준으로 상대적으로 낮은데, 이러한 동물에서는 사람보다 죽상경화증이 적게 관찰된다는 점이 가설의 출발점이 됐다”고 소개했다.

여기에 더해 “과거 북유럽 국가에서 진행한 4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study) 연구에서는 LDL 콜레스테롤을 낮추면 심근경색, 뇌졸중 및 사망과 같은 심혈관 사건이 감소한다는 사실이 확인됐다”면서 “당시 사람의 LDL 콜레스테롤 수치는 약 3.5~4mmol/L 수준이었으며, 초기 임상시험에서는 이를 약 20~25% 낮추는 연구들이 진행됐는데, 지금처럼 강력한 약물이 없던 시기였음에도 심혈관 사건 감소 효과가 확인됐으며, 이는 심혈관질환 예방의 중요한 출발점이 됐다”고 설명했다.

뿐만 아니라 “유전학적으로도 특정 유전자 변이로 인해 태어날 때부터 LDL 콜레스테롤 수치가 매우 낮은 사람들은 관련 질환을 겪지 않고 오래 산다는 사실이 관찰됐다”면서 “이러한 근거를 통해 LDL 콜레스테롤을 낮추는 것의 중요성이 뒷받침됐으며, 더 강력한 약물을 사용하면 LDL 콜레스테롤을 더욱 낮출 수 있다는 점도 알게 됐다”고 부연했다.

이처럼 LDL-C 강하요법의 중요성이 강조되고 있는 가운데, 최근에는 이를 보다 효과적으로 달성할 수 있는 치료 옵션이 늘어나고 있다.

그는 “얼마 전까지만 해도 LDL 콜레스테롤을 효과적으로 낮추는 가장 강력한 치료 전략은 고용량 스타틴과 에제티미브의 병용이었다”면서 “에제티미브는 장에서 콜레스테롤의 흡수를 억제해 체내 유입을 줄이는 약물로, 이처럼 서로 다른 기전으로 LDL 콜레스테롤을 낮추면 LDL 콜레스테롤 수치가 감소할수록 심혈관 사건 발생 위험도 선형적으로 감소한다는 사실이 확인됐다”고 전했다.

또한 “유전적으로 LDL 콜레스테롤 수치가 매우 낮은 사람들을 연구하는 과정에서 특정 DNA 변이로 인해 PCSK9의 작용에 영향을 미친다는 사실을 알게 됐으며, 이러한 발견을 바탕으로 PCSK9 억제제가 개발됐다”면서 “이를 통해 이전보다 LDL 콜레스테롤을 더욱 효과적으로 낮출 수 있게 됐다”고 소개했다. 

이어 “이제 중요한 과제는 이러한 강력한 약물을 사용해 LDL 콜레스테롤을 매우 낮은 수준까지 낮췄을 때, 심근경색이나 뇌졸중, 관련 사망 등을 줄이는 더 나은 임상적 결과로 이어지는지 입증하는 것”이라며 “초기 연구들은 이미 심근경색을 겪은 환자 등 질환이 상당히 진행된 환자들을 대상으로 진행했으나, 이번 방한에서는 당뇨병이나 죽상경화증 등 관련 질환은 있지만 아직 심근경색이나 뇌졸중과 같은 심혈관 사건을 경험하지 않은, 기존 연구 대상자보다 상대적으로 건강한 환자들을 대상으로 진행한 연구 결과를 소개하고자 한다”고 밝혔다.

◇AMUNDSEN, 최적의 약물을 제약 없이 사용할 수 있다면 목표 달성률은 높아진다
죽상경화성 심혈관질환은 재발의 위험이 높고, 재발이 반복될수록 사망의 위험도 높아진다.

실례로 2023년 국내 심근경색증 발생 건수는 총 3만 4768건으로, 이 가운데 첫 발생이 3만1395건, 재발생은 3373건이었으며, 2013년과 비교하면 첫 발생 건수는 36.4% 증가한 반면, 재발생 건수는 90.8% 증가, 재발생 증가율이 첫 발생의 약 2.5배에 달했다.

또한 2023년 기준 심근경색증의 1년 치명률은 첫 발생 시 16.0%, 재발생 시에는 17.0%로 재발생 환자에서 치명률이 더 높았다.

기존 연구에서는 심근경색 환자의 사망률은 첫 발생 시 약 20~30%에서 재발생 시 약 68~85%까지 높아지는 것으로 보고되기도 했다. 

이 가운데, 국내 죽상경화성 심혈관질환 환자 1만 6934명을 분석한 연구에서는 퇴원 후 4~12주 내 LDL-C 55mg/dL 미만을 달성한 환자들의 심혈관사건 재발 위험이 미달성군보다 11% 더 낮았으나, 전체 환자의 66.3%는 해당 기간 내 목표치에 도달하지 못하는 것으로 보고됐다.
 
반면, 2020년 Circulation에 발표된 EVACS 연구에서는 입원 중인 급성 심근경색증 환자에게 PCSK9 억제제 레파타를 투여한 결과, 투여 후 24시간 내에 LDL-C가 70.4±27mg/dL로, 4~7일차에는 31.9±23mg/dL로 낮아졌다.

최근 ESC 2026에서 발표된 AMUNDSEN 연구는 여기에서 한 발 더 나아가, 심혈관질환 재발 위험이 높은 급성심근경색증 환자 중 다수가 퇴원 후 LDL-C 목표에 이르지 못하는 현실을 타개하고자 진행한 연구자주도 임상으로, 응급실 내원 후 PCI 시술 전부터 PCSK9 억제제를 투약해 목표 달성률 끌어올리고자 했다.

연구에 참여한 환자 가운데 절반 이상(58%)은 혈관이 완전히 막혀 즉시 치료가 필요한 급성 ST분절상승 심근경색(ST-elevation Myocardial Infarction, STEMI) 환자였으며, 나머지(42%)는 혈관이 상대적으로 덜 막힌 비ST분절상승 심근경색(Non-ST-elevation Myocardial Infarction) 환자로 유럽 가이드라인에 따라 72시간, 즉 3일 이내에 PCI를 시행해야 하는 환자들로, 대부분 기존에 고용량 스타틴을 투약하고 있었으며, 일부는 에제티미브도 병용하고 있었다. 

이 가운데 레파타군은 PCI 직전 첫 투약을 시작해 1년간 2주 간격으로 투약을 유지했으며, 표준치료군은 기존 진료지침에 따라 PCI 후 약 4주 뒤 혈액검사에서 LDL 콜레스테롤이 높으면 에제티미브를 추가하거나 스타틴을 증량하고, 다시 약 4주 뒤 검사에서도 높으면 PCSK9 억제제를 추가하는 단계적 방식으로 1년간 치료했다. 

연구의 주요 목표는 LDL 콜레스테롤 55mg/dL(1.4mmol/L) 미만 및 기저치 대비 50% 이상 감소로 정의했다.

분석 결과, 6, 22, 38, 52주 시점 목표 달성률은 기존 표준요법군이 34%, 40%, 37%, 40%로 모든 구간에서 40%를 넘어서지 못했다.

이와는 달리 PCI 시술 이전부터 레파타를 추가한 환자들은 6주 시점 목표 달성률이 91%에 달했고, 22, 38, 52주 시점에는 각각 86%, 85%, 82%로 표준요법 대비 두 배 이상을 유지했다.

오즈비(Odds Ratio)는 5.54(95% CI 4.50-6.82, P<0.001)로, PCI 시술 전부터 레파타를 추가하면 목표에 도달할 가능성이 5배 이상 더 높았다.

사전 지정 프로토콜 순응군 분석(per-protocol analysis)에서는 1차 목표 달성 환자가 레파타군에서 89%, 표준요법군은 40%로(OR=13.69, 95% CI 10.02-18.69, P<0.001) 차이가 더욱 벌어졌다.

나아가 LDL-C가 40mg/dL 미만까지 감소한 환자도 각각 77%와 21%로 레파타군이 3배 이상 더 많았다(OR=9.71, 95% CI 7.86-11.99, P<0.001). 

뿐만 아니라 표준요법군에서는 목표에 이르기까지 평균 19주가 소요된 반면, 레파타를 추가한 그룹은 평균 9주로 두 배 이상 빨랐다.

여기에 더해 투약 후 52주 시점의 LDL-C도 레파타군이 22mg/dL, 표준요법군이 53mg/dL로 안정형 관상동맥질환 환자를 대상으로 진행했던 FOURIER 연구에서 보고한 레파타군 및 표준요법군의 LDL-C 31mg/dL과 87mg/dL, 급성관상동맥증후군 발생 1~12개월 후 투약을 시작한 ODYSSEY OUTCOMES 연구의 48mg/dL 및 96mg/dL과 비교해 두 그룹 모두 조기 지질강하요법의 이득이 더 컸다.

코넬 교수는 “이 연구의 질문 중 하나는 표준치료에 PCSK9 억제제를 추가하는 것이 충분한 타당성이 있는지 확인하는 것으로, 연구를 진행한 배경에는 최근 한국과 네덜란드 등 여러 국가에서 진행한 조사(survey) 결과가 있었다”면서 “관련 데이터베이스를 분석한 결과, LDL 콜레스테롤이 권고 목표에 도달할 정도로 적절히 관리되고 있는 환자의 비율은 20% 미만이었다”고 설명했다.

또한 “과거에는 스타틴의 효과가 제한적이었지만, 현재는 보다 강력한 고용량 스타틴을 사용할 수 있고 에제티미브와의 병용도 가능해졌으며, 여기에 PCSK9 억제제가 도입되면서 목표 도달률을 더욱 높일 수 있게 됐다”면서 “특히 PCSK9 억제제는 투여 후 수일 이내, 늦어도 약 1주일 안에 LDL 콜레스테롤을 기존 대비 약 55%를 낮출 수 있는데, 이처럼 효과적인 치료제가 등장했음에도 실제 임상현장에서는 여전히 많은 환자가 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달하지 못하고 있다”고 지적했다.

이어 “AMUNDSEN 연구에서 표준치료군의 LDL 콜레스테롤 목표 도달률이 낮았던 것처럼, 실제 임상현장에서도 많은 환자가 권고 목표에 도달하지 못하고 있다”면서 “특히 유럽에서는 권고 목표가 엄격하고 환자들의 기저 LDL 콜레스테롤 수치도 상대적으로 높아 목표 달성이 쉽지 않다”고 문제를 제기했다. 

여기에 더해 “스타틴과 에제티미브를 병용하고 환자와 의료진 모두 치료 순응도가 높은 경우에도 목표 도달률은 약 30~40%에 그친다”면서 “국가별 약제 출시 및 급여 적용 여부에 따른 접근성 차이도 목표 달성을 어렵게 하는 요인으로, 이는 전 세계적으로 나타나는 문제”라고 강조했다.

이 가운데 “AMUNDSEN 연구에서도 표준치료군의 목표 도달률은 40%에 그쳤던 반면, 급여 제한 등의 제약 없이 약물을 최적으로 사용할 수 있는 환경에서는 82%의 환자가 LDL 콜레스테롤 목표(55mg/dL 미만 및 기저치 대비 50% 이상 감소)에 도달할 수 있음을 보여줬다”고 의미를 부여했다.

코넬 교수는 PCI 시술 전 PCSK9 억제제를 투약하지 못하더라도, 최소한 퇴원 전에 이를 투약할 필요가 있다고 피력했다.

위급한 상황을 지나 퇴원한 환자에게 LDL-C가 여전히 높다고 약을 추가하려 하면 환자들이 받아들이기 어렵다는 것. 진료 지침이 권고하는 단계적 접근법의 한계이기도 하다.

그는 “이러한 환자들의 입원 기간은 짧게는 1일, 길게는 3~4일 정도에 불과하기 때문에 PCSK9 억제제를 입원 초기, 즉 PCI 시술 전에 시작하든 퇴원 직전에 시작하든 큰 차이는 없다고 생각한다”고 밝혔다.

특히 “LDL 콜레스테롤 강하에 따른 심근경색이나 뇌졸중의 재발 및 사망 감소 효과가 나타나기까지는 약 1년이 걸리며, 카플란-마이어(Kaplan-Meier) 곡선에서도 첫 1년 동안 두 군의 곡선이 겹쳐 있다가 이후 벌어지는 양상을 보이는데, 이는 혈관이 안정화되는 데 시간이 필요하기 때문”이라면서 “따라서 입원 기간 중 투여 시점을 며칠 앞당기는 것보다 중요한 것은 입원 기간 중에 시작하는 것”이라고 강조했다.

그 이유로 “투여 시점의 문제는 생물학적인 측면보다 심리적인 측면이 크기 때문”이라며 “이는,환자 순응도와 관련이 있다”고 설명했다.

보다 구체적으로 “심근경색을 겪은 환자가 스텐트 시술을 받고 상태가 호전되면 치료가 끝났다고 생각할 수 있는데, 퇴원 후 1~2개월이 지나 외래에서 LDL 콜레스테롤 수치가 여전히 높아 약물을 추가해야 한다는 설명을 듣게 되면 실망할 수 있다”면서 “결국 환자 입장에서는 아무 증상도 느끼지 못하는데 왜 약을 더 써야 하는지 납득하기 어렵고, 이는 치료 순응도 저하로 이어질 수 있다”고 부연했다.

이에 “환자가 치료의 필요성을 납득하고 지속적으로 치료에 참여할 수 있도록 입원 기간 중 치료를 시작하는 것이 중요하다”고 거듭 강조했다.

여기에 더해 “AMUNDSEN 연구에서 확인한 중요한 점 중 하나는 이러한 접근이 충분히 타당하고 안전하게 시행할 수 있다는 것”이라며 “환자들의 복약 순응도도 상당히 높았으며, 1년 동안 추적 관찰한 결과 다른 연구에서 보고된 것과 마찬가지로 PCSK9 억제제를 특별한 안전성 우려 없이 사용할 수 있다는 점도 확인됐다”고 의미를 부여했다.

다만 “아직까지 실제 임상현장에서는 국가별 급여 상황 등의 이유로 PCSK9 억제제를 조기에 사용하는 데 여전히 제약이 있다”면서 “이로 인해 최근까지는 환자가 입원해 있는 동안 고용량 스타틴만 처방하거나 에제티미브를 병용하는 수준에 머물러 있으며, 퇴원 후에도 LDL 콜레스테롤 수치가 여전히 높은 일부 환자에게만 PCSK9 억제제를 추가하는 것이 현실”이라고 지적했다.

한편으로는 조기에 PCSK9 억제제를 추가해 목표에 이르렀다 하더라도 임의로 중단해서는 안된다는 것이 코넬 교수의 설명이다. 

초기에 심혈관질환 재발의 위험이 크게 높아지지만, 이후로도 일반인보다 높은 수준이 유지되며, LDL-C 강하요법을 중단하면 다시 위험이 증가한다는 것.

그는 “PCSK9 억제제의 투약 중단에 관한 연구는 아직 없지만, 스타틴의 경우 복약 순응도가 떨어지거나 투약을 중단해 LDL 콜레스테롤 수치가 다시 높아지면 주요 심혈관 사건 발생률도 증가한다는 연구 결과가 있다”면서 “특히 심근경색을 한 번 겪은 환자는 이후에도 심혈관 사건 발생 위험이 지속된다는 점을 고려해야 한다”고 강조했다.

구체적으로 “심근경색 발생 후 첫 1년은 심장 및 혈관의 염증 상태 등이 남아 있어 첫 1년간의 연간 사건 발생률이 약 4~5%로 높다”면서 “이후에는 연간 2.5~3% 수준으로 낮아지지만 그 수준에서 유지된다”고 설명했다. 

이어 “다시 말해 심근경색을 경험한 환자는 그렇지 않은 사람보다 심혈관 사건 발생 위험이 2~3배 높고, 10년이 지나도 연간 사건 발생률은 2.5~3% 수준으로 지속된다”며 “따라서 심근경색 환자는 장기적으로도 심혈관 사건 발생 위험이 지속된다는 점을 고려해야 한다”고 조언했다.

◇VESALIUS-CV, 덜 심각한 환자가 아닌 ‘소외된 환자’를 찾아냈다
국내외 진료 지침이 여전히 PCSK9 억제제를 최후의 옵션으로 제시하고 있는 이유는 관련 연구가 대체로 기존 치료법으로 충분하게 조절되지 않는 환자에서 추가요법으로서 PCSK9 억제제를 평가했기 때문이다.

그러나 PCSK9 억제제에 대한 임상 경험이 쌓이고 단계적 접근법의 한계가 뚜렷해지면서 이를 보다 조기에 사용하려는 시도가 이어지고 있다.

이 가운데 지난 8월, ESC 2026에서는 이전에 심근경색이나 뇌졸중을 겪은 이력이 없는 안정된 심혈관질환 고위험군 환자에서 레파타가 주요 심혈관계 이상 사건 발생 위험을 크게 줄였다는 연구 VESALIUS-CV 연구 결과가 보고돼 화제를 모았다.

이 연구는 가이드라인에 따라 최대 내약용량의 스타틴을 투약하고도 LDL-C가 90mg/dL 이상이거나 non-HDL-C가 120mg/dL 이상, 또는 ApoB가 80mg/dL 이상인 환자들을 모집, 이 가운데 ▲심근경색을 제외한 관상동맥질환이나, ▲뇌졸중을 제외한 심혈관질환, ▲말초동맥질환, ▲고위험 당뇨병 중 하나 이상에 해당하는 환자 1만 2257명을 대상으로 진행했다.

연구의 이중(Dual) 1차 평가변수는 관상동맥 심장질환으로 인한 사망과 심근경색, 허혈성 뇌졸중 등으로 구성한 3가지 주요 심혈관계 이상사건(3-points MACEs)과 여기에 허혈로 인한 동맥 재관류술을 더한 4가지 주요 심혈관계 이상사건(4-points MACEs)으로 정의했다.

중앙값 기준 4.6년 시점에 분석한 결과, 레파타군은 위약군 대비 3가지 주요 심혈관계 이상사건 발생 위험이 25%(HR=0.75, 95% CI 0.65-0.86, P<0.0001), 4가지 주요 심혈관계 이상사건 발생 위험은 19%(HR=0.81, 95% CI 0.73-0.89, P<0.0001) 더 낮아 두 가지 목표를 모두 달성했다.

2차 평가변수 중 심근경색과 허혈성 뇌졸중 또는 허혈로 인한 동맥 재관류술의 위험은 21%(HR=0.79, 95% CI 0.72-0.88, P<0.0001), 관상동맥 심장질환으로 인한 사망, 심근경색 또는 허혈로 인한 동맥 재관류술의 위험도 21%(HR=0.79, 95% CI 0.72-0.88, P<0.0001) 더 낮았다.

심혈관질환으로 인한 사망, 심근경색 또는 허혈성 뇌졸중의 위험은 27%(HR=0.73, 95% CI 0.64-0.84, P<0.0001), 관상동맥 심장질환으로 인한 사망 또는 심근경색의 위험도 27%(HR=0.73, 95% CI 0.62-0.87, P<0.0001) 더 낮았다.

각 개별 요소별로는 심근경색의 위험이 36%(HR=0.64, 95% CI 0.52-0.79, P<0.0001), 허혈로 인한 동맥 재관류술은 21%(HR=0.79, 95% CI 0.70-0.88, P<0.0001) 더 낮았다.

또한 심혈관계 질환으로 인한 사망이 21%(HR=0.79, 95% CI 0.64-0.98, P=0.032), 모든 원인에 의한 사망은 20%(HR=0.80, 95% CI 0.70-0.91, P=0.0005) 더 낮은 양상을 보였다.

이외에 관상동맥 심장질환으로 인한 사망(HR=0.89, 95% CI 0.68-1.16, P=0.39), 허혈성 뇌졸중(HR=0.79, 95% CI 0.62-1.01, P=0.062) 등도 더 낮은 양상을 보였으나, 사건 발생 건수가 적어 이 시점까지 뚜렷한 차이로 이어지지는 않았다.

코넬 교수는 “지금까지 진행된 많은 임상시험은 재발 사건이 가장 많이 발생하는, 이미 심혈관 사건을 경험한 환자들을 대상으로 한 사건 기반(event-based) 접근이었다”면서 “반면, VESALIUS-CV는 위험도 기반(risk-based) 접근을 통해 심혈관질환 발생 위험은 높지만 아직 심혈관 사건은 겪지 않은, 질환의 더 이른 단계에 있는 새로운 환자군(population)을 대상으로 첫 번째 심혈관 사건의 발생을 줄일 수 있는지 살펴본 연구”라고 소개했다.

이어 “이벤트 중심(event-driven) 연구이기 때문에 통계적 검정력을 확보하는 데 필요한 만큼 사건이 발생할 때까지 기다린 후 분석을 진행했는데, 그 결과 ODYSSEY 및 FOURIER 연구보다 젊고 질환의 중증도가 낮은 환자군에서도 그에 못지않거나 오히려 더 강한 위험 감소 효과가 확인됐다”고 설명했다.

이 가운데 “사망률 감소 신호가 이렇게 빨리, 그리고 상당히 뚜렷하게 나타날 것이라고는 예상하지 못했다”면서 “1만 2000여 명 규모의 연구이기도 했지만, FOURIER 연구에서도 사망률 이점은 연장 연구(FOURIER-OLE)에 가서야 확인됐기 때문”이라고 강조했다.

특히 “LDL 콜레스테롤 수치가 낮아지더라도 실제 임상적 이점으로 이어지기까지 약 1년이 걸린다는 점을 고려하면, 추적 관찰 기간 중앙값이 4.6년인 이번 연구에서 사망률에 미치는 영향을 살펴볼 수 있는 기간은 상대적으로 짧았음에도 심혈관 사망과 전체 사망 모두에서 이점이 관찰된 것”이라고 힘주어 말했다.

여기에 더해 “전체 사망에서도 이점이 나타났다는 것은 의미가 있다”면서 “뇌졸중이나 심근경색을 경험한 환자가 이후 폐렴 등 다른 원인으로 사망하는 경우 사망 원인은 비심혈관계 사망으로 분류하지만, 이전에 겪은 심혈관 사건과 연관성이 있을 수 있는 만큼, 이러한 결과는 간접적인 효과로 해석할 여지가 있다”고 평가했다.

이외에도 “이번 연구에서는 LDL 콜레스테롤을 현재 가이드라인에서 제시하는 것보다 낮은 약 40mg/dL 수준까지 낮췄을 때 좋은 결과가 관찰됐는데, 따라서 향후 전 세계 가이드라인 전문가들이 이러한 데이터를 어떻게 반영할지 검토해야 할 것”이라며 “적어도 일부 환자에서는 LDL 콜레스테롤 목표치를 55mg/dL에 머무르지 않고 40mg/dL까지 낮출 필요가 있는지 검토하게 될 것”이라고 전망했다.

코넬 교수는 이 연구 결과를 근거로, 심혈관질환 고위험군에 대한 접근을 사건(event) 중심에서 위험도(risk) 중심으로 이동해야 할 필요가 있다고 평가했다.

이전에 심혈관 사건 겪은 이력이 없더라도, 위험도가 충분히 높다면 치료가 필요하다는 의미다.

그는 “고위험군은 사건 경험 유무가 아니라 위험 자체를 기준으로 접근해야 한다”면서 “그동안 '아직 심혈관 사건이 없으니 적극적으로 관리하지 않아도 된다'고 여겨졌던 환자들은 실제로는 덜 심각한(less severe) 환자가 아니라, 오히려 더 소외돼 온(more neglected) 환자라 봐야 한다”고 목소리를 높였다.

실례로 “VESALIUS-CV 연구에는 알려진 죽상경화증이 없는 당뇨병 환자들이 포함됐는데, 이들은 인슐린을 사용하거나 당뇨병 유병기간이 10년 이상인 고위험 당뇨병 환자들로, 기존 PCSK9 억제제 연구에서는 살펴보지 않았던 새로운 환자군”이라며 “이들은 주로 내분비내과에서 당뇨병을 관리받고 있어 심장내과 의사들에게는 익숙하지 않은 환자들이지만, 이번 연구를 통해 이들의 연간 절대위험도 상당히 높고, 심혈관 사건 발생을 줄이는 것이 필요할 수 있다는 점을 새롭게 확인했다”고 설명했다. 

이어 “이는 완전히 새로운 영역을 열었다고 볼 수 있다”면서 “심장내과 의사 입장에서는 이들은 아직 심장내과를 찾지 않은 환자들로, 주로 내분비내과에서 진료받고 있는데, 내분비내과 의사들은 당뇨병과 혈당은 매우 잘 관리하고 있지만, 심혈관 사건 예방까지 충분히 다루지 못하는 경우도 있을 수 있는 만큼, 이제는 내분비내과에서도 이러한 환자들의 심혈관 위험까지 신경 써야 한다”고 역설했다.

◇국민의 건강을 개선하기 위해 정부도 적극적으로 노력할 필요가 있다
VESALIUS-CV 연구를 통해 죽상경화성 심혈관질환이 없는 환자에서도 PCSK9 억제제의 임상적 가치를 확인한 가운데, 지난 10월 28일에는 관상동맥 사건을 경험하지 않은 성인에서 심혈관질환 1차 예방 요법으로서 PCSK9 억제제의 가치를 재확인한 메타분석 결과가 게재됐다.

29개 연구에서 총 21만 8657명의 데이터를 분석한 결과, 심혈관 고위험군에서 다양한 지질강하요법 가운데 레파타와 스타틴 병용요법의 주요 심혈관계 이상사건 발생 위험이 가장 낮았다는 것.

LDL-C는 낮을수록 좋고, 빠르게 낮출수록 좋다는 근거를 강화한 연구 결과로, 심장내과 이외의 의료진들도 환자들의 LDL-C를 보다 적극적으로 관리할 필요가 있으며, 환자들 역시 자신의 지질 상태를 정확하게 파악하고, 보다 적극적으로 치료에 임해야 할 이유가 더욱 뚜렷해졌다는 평가다.

코넬 교수는 “많은 환자들이 죽상경화증을 ‘있어도 괜찮은 것 아닌가?’라고 생각하지만, 이로인해 사망하거나 뇌졸중, 심근경색이 발생하고 삶의 질도 떨어질 수 있다”면서 “이름이 암처럼 무섭게 들리지는 않지만, 일종의 ‘혈관의 암’이라고 볼 수 있다”고 힘주어 말했다. 

이에 “죽상경화증은 혈관에 남아 있는 중요한 기저 질환인 만큼, 우회로술(bypass operation)이나 PCI를 받았으니 문제가 해결됐다고 생각하는 것은 다소 어리석은 접근”이라며 “심장내과 의사뿐 아니라 일반의(GP), 내과 및 내분비내과 의사들에게도 이러한 연구 결과를 널리 알리고 설득할 필요가 있다”고 밝혔다.

또한 “많은 사람들이 이러한 질환의 심각성을 충분히 인식하지 못하고 있다”면서 “혈압은 알아도 자신의 LDL 콜레스테롤 수치는 거의 모르는 경우가 많은데, 환자들 역시 혈압만 확인할 것이 아니라 자신의 지질 프로파일과 위험 프로파일에 대해서도 물어볼 필요가 있다”고 강조했다.

그 이유로 “나이가 들면서 위험이 높아지는 것은 피하기 어렵지만, 적절한 조치를 통해 더 건강한 미래를 만들어갈 수 있다”면서 “질환이 발생한 후 치료하는 것보다 미리 예방하는 것이 중요한 만큼, 질환에 대한 인식을 높이는 것이 매우 중요하며, 질환에 대한 지식을 널리 알리기 위한 대중 캠페인이 더 많이 필요하다”고 역설했다.

코넬 교수는 정부 차원에서도 잘못된 정보를 바로잡고 효과적인 치료법에 접근할 수 있도록 접근성을 개선하기 위한 노력이 필요하다고 당부했다.

그는 “인터넷에는 잘못된 정보가 많아서, 인플루언서들이 스타틴을 복용하면 근육에 문제가 생긴다는 등의 이야기를 하는데, 이러한 우려가 사실이 아니라는 연구 결과가 있음에도 불구하고 많은 사람들이 이를 사실로 받아들이고 있어 잘못된 인식을 바로잡기가 어렵다”면서 “국민의 건강을 개선하기 위해 정부도 적극적으로 노력할 필요가 있다”고 강조했다.

특히 “의사들이 먼저 이러한 근거에 동의하고 환자들이 이를 받아들이면, 정부를 설득해 급여 등 제도적 지원으로 이어질 수 있을 것”이라고 전했다.

◇개인이 스스로 위험도 평가하고 적극적으로 관리해야
인터뷰를 마무리하며 코넬 교수는 환자 스스로 심혈관질환 위험도를 평가하고 그에 맞춰 적극적으로 관리해야 한다고 당부했다.

이미 일반인들이 심혈관질환 위험도를 평가할 수 있는 다양한 도구가 개발되어 있다는 설명이다.

그는 “사람들은 혈압을 측정하고 수치가 높으면 병원에서 치료받는데, 혈압이 높은 것 자체보다는 이로 인해 뇌졸중 등이 발생할 수 있기 때문에 치료하는 것”이라며 “혈당을 확인하고 당뇨병을 관리하는 것도 당뇨병으로 인해 팔다리를 잃거나 뇌졸중, 심근경색 등이 발생하는 것을 예방하기 위해서로, LDL 콜레스테롤도 같은 관점에서 관리해야 하는데, 아직 사회적으로 그 위험성과 관리의 중요성이 충분히 인식되지 못하고 있다는 점이 안타깝다”고 토로했다.

특히 “개인별 위험도 평가가 매우 중요하다”면서 “하지만 사람들은 건강을 위해 비타민을 구입하거나 외모를 위해 성형수술을 받는 등 자신에게 많은 관심과 비용을 투자하는데, 정작 생명과 직결된, 비교적 간단한 위험도 평가에는 관심을 기울이지 않는다”고 지적했다.

그러나 “위험도 평가는 반드시 병원에서만 해야 하는 것은 아니며, 이미 검증된 위험도 평가 도구(risk calculator)가 있고, 아시아인을 대상으로 한 도구도 마련돼 있는 만큼, 이러한 도구나 앱 등을 활용해 스스로 자신의 위험도를 평가해 볼 필요가 있다”면서 “AI에 자신의 건강 관련 정보를 몇 가지 입력하면 현재 상태나 필요한 조치에 관한 조언을 구할 수 있고, 이를 바탕으로 병원을 찾아 의사와 상담을 시작할 수도 있다”고 조언했다.

이미 심혈관질환 위험 요인이 있다면, 더욱 정확하게 위험도를 평가하고, 그에 맞춰 필요한 조치를 취할 것을 당부했다.

그는 “심혈관질환이 있거나 심혈관질환 발생 위험이 있다면 우선 자신의 위험도를 평가해야 한다”며 “심장 CT 촬영을 통한 관상동맥 칼슘 점수(CAC score) 평가 등으로 질환이 있는지 확인할 수 있으며, 또한 향후 10년 동안 심혈관질환이나 심혈관 사건을 겪을 위험이 어느 정도인지 평가하는 것도 중요하다”고 강조했다.

이어 “자신의 LDL 콜레스테롤 수치가 어느 정도인지, 이를 낮추기 위해 어떤 조치를 취할 수 있는지 살펴봐야 한다”면서 “많은 경우 금연이 가장 좋은 방법일 수 있으며, LDL 콜레스테롤 수치를 낮추는 것도 심혈관 위험을 줄이는 방법”이라고 설명했다. 

이 가운데 “위험도 평가 도구(risk calculator)를 활용하면 LDL 콜레스테롤을 얼마나 낮췄을 때 어느 정도의 이점을 얻을 수 있는지 파악할 수 있다”며 “이러한 정보와 의사와의 상담을 바탕으로 현재 시점에서 장기적인 치료를 시작할 필요가 있는지 판단해야 한다”고 조언했다.

위험도가 일정 수준 이상이라면 약물 치료가 필요하며, 목표에 따라 혹은 환자의 상태에 따라 다양한 옵션을 선택할 수 있다.

코넬 교수는 “위험이 일정 수준 이상이라면 약물치료를 시작해야 한다”면서 “가장 많이 사용하는 약물은 스타틴이지만, 스타틴을 사용하기 어렵거나 복용을 원하지 않는 경우에는 에제티미브, 벰페도산, PCSK9 억제제 등의 대안이 있다”고 설명했다.

이 가운데 “가이드라인에서 권고하는 LDL 콜레스테롤 목표치는 환자의 위험도에 따라 다르다”면서 “재발 위험이 극도로 높은 환자에서는 40mg/dL, 초고위험군에서는 55mg/dL, 그보다 위험이 낮은 환자에서는 70~100mg/dL 등으로 차이를 두며, PCSK9 억제제는 스타틴만으로 목표치에 도달하기 어려운 경우 필요할 수 있다”고 전했다.

보다 구체적으로 “젊고 위험도가 높지 않은 환자라면 가족성 고콜레스테롤혈증과 같이 스타틴만으로 관리하기 어려운 특수한 질환이 있는 경우를 제외하고는 LDL 콜레스테롤 목표치가 약 100mg/dL로 설정돼 있어 대부분 스타틴만으로도 목표에 도달할 수 있다”면서 “반면 이미 심혈관 사건을 경험했거나 심혈관질환이 있는 환자는 LDL 콜레스테롤 목표치를 55mg/dL 수준까지 낮춰야 하며, 이를 빠르게 달성하기 위해 PCSK9 억제제와 같은 더 강력한 약물이 필요할 수 있다”고 부연했다.

마지막으로 치료를 시작했다면 임의로 중단하지 말고 지속적으로 유지해야 한다고 강조했다.

그는 “중요한 것은 심혈관 사건이 발생할 때까지 기다리지 않고 위험을 미리 관리하는 것”이라며 “심혈관 사건이 발생했다는 것은 이미 질환이 상당히 진행된 상태라는 의미로, 한 번 사건을 겪으면 두 번째, 세 번째 사건은 더 빠르게 발생할 수 있으며, 이로 인해 삶의 질도 크게 저하될 수 있다”고 강조했다. 

이에 “치료를 시작했다면, 장기적으로, 나아가 평생 치료를 유지하는 것이 중요하다”면서 “치료를 중단해 LDL 콜레스테롤 수치가 다시 원래 수준으로 올라가면 심혈관 사건 발생 위험도 다시 높아지기 때문”이라고 역설했다. 

나아가 “환자 스스로 자신의 위험을 인식하고 치료에 대한 동기를 갖는 것이 중요하다”며 “자신의 몸과 건강을 스스로 관리한다는 생각으로 치료에 임할 필요가 있다”고 조언했다.