“지르코니아 쓰고 PFM 둔갑 청구” 치과의사 '업무정지 정당'

[의약뉴스] 비급여 대상인 지르코니아 임플란트 시술을 시행하고도 급여 대상인 비귀금속도재관(PFM Crown)으로 속여 청구한 치과의사에게 보건복지부가 내린 업무정지 처분이 정당하다고 법원이 판결했다. 

1심 재판부는 재량권 일탈과 남용을 인정해 처분을 취소했으나, 2심 재판부는 진료기록부 변조 등 적극적인 속임수를 사용한 점을 들어 복지부 처분의 적법성을 인정했다.

대전고등법원은 치과의사 A씨가 보건복지부를 상대로 제기한 요양기관 업무정지 처분 취소 소송에서 원심 판결을 취소하고 원고 청구를 기각 판결했다.

복지부는 치과의사 A씨가 비급여 대상인 지르코니아로 임플란트 보철수복을 진행하고도 PFM을 사용한 것처럼 꾸며 110여 회에 걸쳐 총 3237만 원 상당을 요양급여비용으로 청구한 사실을 적발했다. 

여기에 방사선영상진단료 허위 청구, 틀니 유지관리료 부당 청구, 재진 진찰료의 초진 둔갑 청구 등 총 220여 회에 걸친 위반 사실을 확인하고 60일의 요양기관 업무정지 처분을 내렸다.

A씨는 지르코니아가 임상에서 널리 쓰이던 재료였고 이후 고시 개정으로 급여 대상에 포함된 점, 환자에게 추가 비용을 전가하지 않은 점 등을 근거로 들며 복지부의 60일 업무정지 처분이 지나치게 가혹해 재량권을 일탈ㆍ남용했다고 주장했다. 1심 재판부는 이러한 A씨의 주장을 받아들여 처분을 취소했다.

항소심 재판부는 국민건강보험법령상 속임수를 사용해 요양급여비용을 청구한 경우에는 처분 감경을 적용할 수 없다고 설명했다.

특히 현지조사 과정에서 드러난 A씨의 차트 조작 행위를 문제 삼았다.

재판부는 “복지부 측이 현지조사를 실시하자 A씨는 진료기록부의 지르코니아 기재 부분을 수정테이프로 지운 후 PFM이라고 적어 부당 청구 사실을 은폐하려 했다”며 “이는 요양급여비용을 받을 수 없다는 사정을 알면서도 가능한 진료가 이루어진 것처럼 관련 서류를 거짓 작성한 것으로 명백한 속임수에 해당한다”고 지적했다.

환자에게 추가 부담을 지우지 않았다는 주장도 받아들이지 않았다.

재판부는 “환자에게 비급여 진료비 대신 법정본인부담금만 내게 하고 그 비용을 건강보험재정에 전가했다”며 “이는 한정된 건보 재정의 건전성을 위협했을 뿐만 아니라, 고시를 준수한 다른 요양기관에 비해 가격 경쟁력을 확보해 부당하게 환자를 유치했을 가능성을 배제하기 어렵다”고 판시했다.

나아가 재판부는 “60일의 업무정지 기간은 시행령상 월평균 부당금액과 부당비율 기준에 부합한다”며 “건보 재정 건전성과 운영 투명성을 확보해야 할 공익상 필요성이 크고 A씨가 과징금 대체 신청서를 제출하지도 않은 점을 종합할 때 처분이 현저히 부당하다고 볼 수 없다”고 덧붙였다.