외래진료 본인부담 차등제

[의약뉴스] 보건복지부가 2027년부터 외래진료 본인부담 차등제의 적용 기준을 연간 365회 초과에서 300회 초과로 조정한다.

외래진료 본인부담 차등제는 건강보험 가입자나 피부양자의 연간 외래진료 횟수가 일정 기준을 넘으면 초과 진료에 요양급여비용 총액의 90%를 본인부담금으로 적용하는 제도다. 2024년 7월 도입했으며, 치료상 잦은 진료가 필요한 환자에게는 적용 제외 기준을 둔다.

정부는 횟수 기준 변경을 담은 ‘국민건강보험법 시행령’ 개정안을 지난 8일 국무회의에서 의결했다.

현재는 연간 366회째부터 본인부담률 90%를 적용하지만, 내년부터는 301회째부터 적용한다. 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 외래진료를 합산한다.

공단 안내에 따르면 하루에 여러 병원에서 진료받으면 기관별로 계산하고, 같은 병원에서 두 개 진료과를 이용해도 두 차례로 산정한다.

약국 방문 횟수와 투약ㆍ조제일수는 포함하지 않는다. 한 번 진료받고 30일분의 약을 처방ㆍ조제받았다고 외래진료를 30회 이용한 것으로 계산하지는 않는다.

적용 제외 대상은 연령과 임신 여부, 산정특례 및 장애 요건 등에 따라 구분한다. 18세 미만 아동과 임신 중이거나 분만 후 6개월 미만인 여성은 차등제를 적용하지 않는다.

중증질환ㆍ희귀질환ㆍ중증난치질환ㆍ결핵질환ㆍ잠복결핵감염으로 산정특례에 등록한 환자가 해당 산정특례 질환으로 외래진료를 받은 경우도 제외한다. 산정특례 등록 여부뿐 아니라 어떤 질환으로 진료받았는지도 적용 판단의 기준이 된다.

관련 고시는 이 기준에 해당하지 않는 산정특례 대상자이면서 중증장애인인 경우에도 적용 제외를 규정한다. 다만 고시가 정한 경증질환으로 기준 횟수를 초과한 경우에는 이 제외 규정을 적용하지 않는다.

당연 제외 요건을 충족하지 못한 산정특례자 또는 중증장애인은 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회의 심의를 거칠 수 있다.

위원회는 기준을 넘는 외래진료가 불가피했는지 의학적 타당성과 필요성 등을 검토한다. 고시에서 정한 경증질환 진료는 심의 대상에서도 제외한다.

현재 공단 안내상 심의는 본인부담률 90%를 적용한 진료 건별로 신청한다. 신청자는 공단과 상담한 뒤 심의신청서와 의사소견서 등 서류를 제출해야 한다.

신청기한은 요양급여비용 지급일부터 180일 이내다. 진료사실확인서 등을 받은 경우에는 최초 발행일부터 180일 이내에 신청할 수 있다. 처리기간은 접수일부터 60일 이내이며, 보완자료 요청에 따른 보류기간은 제외한다.

비용 정산에도 별도 기준을 적용한다. 차등제에 따라 본인부담률 90%를 적용한 진료는 본인부담상한제 환급 대상에서 제외한다. 기준을 초과했는데도 진료 당시 일반 본인부담률로 납부한 경우에는 공단이 추후 차액을 고지할 수 있다.

이번 개정은 본인부담률 상향을 적용하는 횟수 기준을 조정하는 내용으로, 제도의 기본적인 적용 방식과 환자 보호를 위한 제외 기준은 유지한다.