건보공단, "약품비 지출 급증, 합리적 처방ㆍ관리방안 모색"

[의약뉴스] 건보공단이 약품비 지출이 과도하게 증가하고 있다고 판단, 합리적인 처방 및 사용 관리방안을 마련하겠다고 밝혀 파장이 예상된다.

국민건강보험공단 윤유경 약제관리실장은 15일 건보공단 본원에서 진행한 국민건강보험공단ㆍ건강보험심사평가원 전문기자단 간담회에서 약품비 지출 증가에 우려를 표하며, 건강보험의 재정 건전성을 확보하기 위해 합리적인 관리방안을 모색하겠다고 밝혔다.

건보공단에 따르면 2023년 약품비 지출액이 2022년 대비 2조원 이상 증가, 재정건전성에 우려가 제기되고 있다.

공단은 고가 항암제와 유전자 치료제 등 신약의 급여 등재 확대에 더해 인구 고령화에 따른 만성질환 증가를 약품비 지출 증가의 주요 원인으로 분석했다.

이에 따라 불필요한 의약품 처방과 오남용 사례를 분석, 합리적인 처방 및 사용 관리방안을 마련하겠다는 설명이다.

윤 실장은 “임상적 불확실성이 높은 콜린 제제와 외국 대비 사용량이 많은 소화기용제에 대한 적정 사용을 분석, 합리적으로 처방ㆍ사용될 수 있도록 관리방안을 마련하겠다”고 강조했다.

여기에 더해 공단은 고가 의약품 계약 이행을 고도화, 재정 지출의 효율성을 높이고 환자 보호에도 힘쓰겠다고 밝혔다. 

구체적으로 위험분담계약 약제의 제약사 분담금을 적기에 고지ㆍ징수하고, 위험분담 계약 확대 및 고도화를 통해 고가 약품비 재정 분담을 조정한다는 계획이다.

또한, 치료 성과 기반 환급 고가 약의 성과 평가 자료 연계를 확대하고, 적기 환급 절차를 마련해 고가 약품비 지출의 효율화를 꾀한다는 방침이다.

윤 실장은 “제약사 분담금 일부를 환자들의 약품비 부담을 경감하기 위한 지원에 활용할 예정”이라고 설명했다.

아울러 "협상 사후 관리부를 신설해 신약 중 위험분담계약 고가의약품의 제약사 분담금을 고지ㆍ징수, 건보재정으로 선순환하고, 산정 의약품 등 협상 후 합의서 이행 관리 업무를 수행하고 있다”면서 "필수의약품 공급 관련 민ㆍ관협의체에 참여해 공급량, 품절 사유 및 해결방안, 재공급 시점 등을 공유하고, 급여 의약품의 안정적인 공급을 위한 정부 정책을 적극적으로 지원하고 있다"고 전했다.

이외에도 건보공단은 사용량-약가 연동 제도(PVA)를 개선해 약품비 관리 효율성을 높일 계획이다. 

이에 지난 1월 1일부터 급여 의약품 2만 2011품목을 대상으로 동일 제품군 분류, 의견 조회 및 협상 완료 약제 목록 정비 작업을 진행하고 있으며, 분기별로 협상 대상 약제 목록을 공개한다는 방침이다. 

또한, PVA 협상의 효율성과 재정 건전성을 제고하기 위해 10월 행정 예고한 약제 결정 및 조정 기준 일부 개정안에 따라 올해부터는 12.5%의 최대 인하율을 적용해 협상을 실시할 예쩡이며, 제약협회 등 관련 기관에는 주요 질의응답을 담아 사전 안내할 계획이다.

윤 실장은 “약가 인하율은 제약업체와의 협상 과정에서 결정되므로 예상 재정 절감 규모를 추정하기 어렵다”면서도 “이번 개정안을 통해 고재정 약제의 인하율을 높여 효율적인 약제비 지출 관리를 도모할 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다. 

다만 논란이 되고 있는 슈도에페드린ㆍ아세트아미노펜 제제에 대해서는 최종 협상 대상에 선정된 것은 아니라고 해명했다.

업계에서는 정부가 수급 불안 해소를 위해 공급량 확대를 요구했던 두 성분이 1분기 PVA 모니터링 대상으로 선정된 것은 불합리하다고 문제를 제기해왔다.

이에 대해 윤 실장은 “약제급여목록 및 급여 상한 금액표 상의 모든 급여 의약품은 PVA 모니터링 대상이며, 분기별로 홈페이지에 사전 공개하고 있다”고 모디터링 대상 선정 배경을 설명했다.

다만 “협상 대상 선정은 청구금액을 고시기준에 따라 유형별로 모니터링한 후, 세부 운영 지침에 따라 제외 약제를 제외하고 제약업체 의견조회를 거쳐 최종 결정된다”면서 “슈도에페드린ㆍ아세트아미노펜 제제는 모니터링 대상일 뿐, 향후 협상 대상 선정 과정에 따라 최종 결정할 예정”이라고 부연했다.

한편, 건보공단은 허가-평가-협상 연계 사업을 통해 신약의 신속한 등재를 지원하고, 항암제 등 요구도가 높은 약제에 대해서는 제약사와의 사전협의를 통해 협상 효율성을 극대화할 계획이다.

윤 실장은 “건보공단은 허가-평가-협상 연계 제도 시범 사업을 통해 신약의 신속한 급여 등재를 추진하고 있다”며 “시범사업 1호 약제인 소아 중증암 치료제 콰지바는 2024년 12월 1일 최종급여 적용이 완료됐고, 현재는 2차 시범사업 대상 약제 3품목에 대한 급여 평가가 진행 중”이라고 밝혔다.

이어 “건보공단은 제도 취지에 따라 식품의약품안전처, 건강보험심사평가원과의 협력을 강화해 신속 등재를 위해 노력할 계획”이라며 “허가-평가 진행 상황을 공유하고, 급여 평가 시 쟁점 사항에 대해 제약사와 사전협의 절차를 활용해 신속한 약가 협상을 추진할 예정”이라고 덧붙였다.