건국대학교병원 유광하 교수

[의약뉴스]
 

오가논의 천식 및 알레르기비염 치료제 싱귤레어(성분명 몬테루카스트)가 올해로 국내 출시 25주년을 맞이했다.

싱귤레어는 염증과 관련된 물질인 류코트리엔이 수용체에 결합하는 것을 막아 염증 반응을 억제, 코막힘, 콧물, 재채기 등의 알레르기비염 증상과 기도 수축, 호흡 곤란 등의 천식 증상을 완화하는 류코트리엔 수용체 길항제(LTRA)다. 

지난 2000년 천식 예방 및 치료제로 국내 허가를 받은 이후 통년성 알레르기비염 증상 완화로 적응증을 확대, 25년간 영유아(생후 6개월 이상)부터 성인에 이르기까지, 또 경증부터 중증에 이르기까지 다양한 유형의 천식 및 알레르기비염 환자에게 폭넓게 처방되고 있다.

이에 의약뉴스는 바이러스 호흡기질환의 유행이 잦아들고 천식 및 알레르기 비염의 위험이 증가하는 봄을 맞아 건국대학교병원 호흡기알레르기내과 유광하 교수(대한결핵 및 호흡기학회 이사장)을 만나 천식 및 알레르기비염 치료에 있어 싱귤레어의 임상적 가치를 들어봤다.

◇천식, 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 작용
천식은 특정한 유발 원인 물질(알러젠)에 노출됐을 때 기관지에 염증이 발생, 기관지가 심하게 좁아지면서 기침, 호흡곤란, 천명음(숨을 내쉴 때 쌕쌕거리는 소리) 등이 반복적으로 발생하는 질환이다.

과거에는 서양인의 질병이라 여겨졌지만, 우리나라 역시 선진국 대열에 진입하면서 유병률이 증가하고 있는 것으로 보고되고 있다.

특히 꽃가루나 집먼지 진드기 등의 원인 물질과 미세먼지와 같은 환경적 요인이 복합적으로 작용하기 때문에 지금과 같은 환절기에 증상이 더욱 심해진다.

유광하 교수는 “긴 추위가 지나가고 기다리던 따듯한 봄날이 돌아왔지만 환절기에 유독 고생하는 환자들이 있는데, 바로 천식과 알레르기 비염 환자들”이라고 운을 뗐다.

이어 “천식은 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 작용해 발생하며, 아토피, 알레르기와 같은 유전적 성향을 가지고 있는 경우 환경적 요인에 의해 질환이 발생하게 된다"면서 "증상을 일으키는 원인은 알러젠 (꽃가루, 집먼지 진드기)이 대표적으로, 알러젠 이외에도 찬 공기, 바이러스 감염, 매연이나 공해 등도 증상을 일으킬 수 있다”고 설명했다.

또한 “천식의 특징적인 증상은 기침, 호흡곤란, 천명음으로, 평소에는 이러한 증상이 별로 없지만, 원인에 노출되는 경우 심해지며, 낮보다는 밤에 심해지고, 특정 알레르기를 가지고 있는 경우에는 알러젠이 심해지는 계절에 증상이 나빠진다”면서 “환절기인 요즘 꽃가루가 많이 날리면서 천식, 알레르기 비염 환자가 증가하는 이유”라고 부연했다.

◇국내 천식 입원ㆍ사망률, 미국이나 유럽보다 높아
국내에서 천식의 유병률이 지속적으로 증가하고 있음에도 불구하고, 여전히 많은 사람들이 서양인의 질병으로 오인, 가볍게 여기고 있다.

그러나 오히려 우리나라에서 천식으로 인한 입원이나 사망의 위험이 더 높은 것으로 보고되고 있다.

질병청이 발표한 보고서에 따르면, 국내에서 천식으로 인한 입원율은 10만 명당 65.0명으로 OECD평균(36.3명)의 약 2배에 이르고 있다.

국내 천식 사망률도 OECD 국가 중 3위(인구 10만 명당 2.1명)로, 평균(1.3명)보다 현저히 높은 것으로 나타났다.

유광하 교수는 우리나라에서 천식으로 인한 입원 및 사망률이 높은 가장 큰 이유로 천식에 대한 인식 부족에 따른 자의적인 치료 중단을 꼽았다.

그는 “우리나라의 천식 유병율이 유럽이나 미국보다 높은 것은 아니지만, 입원율과 사망률은 높은 것으로 알려져 있다”면서 “가장 큰 원인은 환자들이 임의로 치료를 중단하기 때문”이라고 설명했다.

이어 “천식은 증상을 치료하는 질환이 아니라, 증상을 일으키는 원인인 기관지 염증을 치료해야 하는 질환”이라며 “따라서 증상이 없다고 해서 천식 치료를 중단해서는 안 되며, 천식 염증이 호전되는 것을 확인하면서 서서히 약물을 줄이는 것이 중요하다”고 강조했다.

그러나 “대부분의 환자들이 증상이 호전되면 약물을 임의로 중단해 다시 천식 증상이 심해져 입원율과 사망률이 오르게 되는 원인이 된다”고 지적했다. 

여기에 더해 천식 치료제를 올바로 사용할 수 있도록 하는 교육에 대한 수가 부재도 입원률 및 사망률이 높은 주요 원인이라는 지적이다.

유 교수는 “천식 염증을 치료하는 약물은 흡입용 스테로이드와 항류코트리엔 길항제가 있다”며 “이 가운데 흡입제는 효과가 높지만 제대로 사용하기 위해서는 반드시 교육이 필요한데, 우리나라는 흡입제 교육에 대한 수가가 전무해 바쁜 외래 시간에 따로 교육을 해주기 어려운 진료 환경”이라고 지적했다.

이어 “이처럼 환자의 인식과 치료 방법의 문제로 인해 국내 천식 환자의 입원율과 사망률이 높은 것으로 알려져 있다”면서 “다행히 약 10년 전부터 건강보험심사평가원에서 천식 적정성 평가 사업을 진행해, 천식에 의한 입원율과 사망률이 꾸준하게 감소하고 있다”고 전했다.

◇알레르기비염, 천식과 밀접한 연관
알레르기비염은 코 점막이 특정 물질에 과민반응을 나타내는 질환으로, 천식과 마찬가지로 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 작용해 발생한다.

알레르기비염 역시 유병률이 지속적으로 증가하고 있으며, 지난 2022년 천식알레르기학회에서 발간한 '임상의를 위한 진료지침 알레르기비염'에 따르면, 우리나라에서 알레르기비염은 유병률이 30~40%에 이를 정도로 흔한 질환이다.

유 교수는 “알레르기비염과 천식은 밀접한 연관이 있으며, 대부분의 천식 환자는 알레르기 비염을 동반하고 있다”면서 “알레르기비염과 천식은 상기도(코)와 하기도(폐)에 연속으로 이어져 있는, ‘하나의 기도, 하나의 질환(One airway, one disease)’이라는 구조를 가지고 있는 개념”이라고 강조했다.

이어 “천식은 기도의 만성 염증으로 인해 기침, 천명, 호흡곤란 등의 증상이 반복적으로 나타나는 질환이며, 알레르기비염은 코 점막의 염증으로 인해 재채기, 콧물, 코막힘 등의 증상을 유발한다”면서 “두 질환 모두 알레르기 항원, 대기 오염, 감염 등에 의해 증상이 악화될 수 있으며, 적절한 치료 없이는 만성화되거나 합병증으로 이어질 수 있다”고 설명했다.

뿐만 아니라 “두 질환은 공통된 병리생리학적 기전을 공유하며, 상기도와 하기도가 서로 영향을 미치는 것으로 알려져 있다”면서 “알레르기비염이 있는 환자는 천식 발생 위험이 높고, 반대로 천식 환자 중 상당수가 알레르기비염을 동반한다”고 부연했다

따라서 “두 질환을 함께 고려해 관리하는 것이 중요하다”며 “특히 알레르기비염을 적극적으로 치료하면 천식의 악화를 예방하고 삶의 질을 향상시킬 수 있다”고 강조했다.

◇싱귤레어, 천식ㆍ알레르기비염 치료의 효과적인 옵션
천식 치료는 크게 비약물 요법과 약물 요법으로 구분된다. 이 가운데 비약물 요법은 천식을 유발하는 원인 물질로부터 피하는 방법으로, 일상생활을 크게 제약할 뿐 아니라 현실적으로도 실현 가능성이 높지 않다는 한계가 있다.

천식 치료의 또 다른 전략은 약물 요법으로, 특히 천식과 관련된 염증을 신속하게 제어할 수 있는 흡입 스테로이드(Inhaled Cortico-Steroid, ICS)가 약물 요법의 핵심 축으로 자리하고 있다.

다만, 흡입 스테로이드를 포함한 흡입제를 통해 효과를 얻기 위해서는 충분한 교육이 필요하며, 교육을 한다 하더라도 일부 환자는 흡입제 사용 자체가 어려울 수 있다.

유 교수는 “흡입 스테로이드와 장기 지속성 기관지 확장제가 포함된 흡입제가 천식의 기본 치료제”라면서 “특히 흡입 스테로이드는 세포 내 수용체와 결합해 염증 유발 사이토카인의 발현을 억제하고, 항염증 단백질의 합성을 촉진해 기도의 염증을 줄여주는 매우 효과적인 치료제”라고 설명했다.

그러나 “입으로 복용하는 약물이 아니라 흡입을 해야 하는 약이어서 사용법에 대한 충분한 교육이 필요하다”면서 “또한, 충분한 교육을 한 경우에도 고령 환자, 류마티스와 같은 관절 이상 환자, 흡입력이 낮은 환자 등에서는 흡입제 사용이 어려운 문제가 있고, 이런 경우는 당연히 약물이 제대로 흡입되지 않아 천식 조절이 잘 되지 않는다”고 지적했다.

이와는 달리 싱귤레어는 1일 1회 투약하는 경구제로, 정제와 분말(세립), 츄정 등 제형도 다양해 투약이 쉽기 때문에 흡입제의 단점을 보완할 수 있을 뿐 아니라, 기전도 달라 시너지를 얻을 수도 있다.

유광하 교수는 “싱귤레어는 류코트리엔이 수용체에 결합하는 것을 차단함으로써 염증 반응을 억제하는 대표적인 경구용 천식 항 염증 약물”이라며 “이를 통해 코막힘, 콧물, 재채기 등의 알레르기비염 증상과 기도 수축, 호흡 곤란 등의 천식 증상을 완화하는 가장 잘 알려진 류코트리엔 수용체 길항제로, 특히 흡입 스테로이드와 함께 복용할 경우 서로 다른 작용 기전을 통해 항염증 효과에서 상승 작용을 나타낼 수 있다”고 설명했다.

또한 “아스피린 민감성 천식이나 흡연 천식 환자에서 좋은 효과가 입증됐고, 노인 천식 환자와 같이 여러 약제를 복용해야 해 주의가 필요한 경우에도, 복용이 간편하고 부작용이 적은 싱귤레어가 좋은 대안이 될 수 있다”면서 “이처럼 싱귤레어는 다양한 환자군에서 천식 및 알레르기비염 치료의 효과적인 옵션으로 자리 잡고 있다”고 의미를 부여했다.

◇싱귤레어, 대규모 관찰 연구 통해 신경정신적 안전성 재확인
싱귤레어는 지난 2000년 허가를 획득한 이후 임상 현장에서 가장 널리 쓰이고 있는 천식 및 알레르기비염 치료제 중 하나로 자리하고 있다.

다만, 지난 2020년 미국 식품의약국(FDA)이 시판 후 조사결과를 토대로 몬테루카스트 제제를 투약한 환자에서 초조, 우울, 수면질환, 자살 사고 및 행동 관련 이상반응이 보고됐다면서 박스형 경고문(Black Box Warning)을 요구, 안전성에 대한 우려를 빚기도 했다.

그러나 2023년 유럽호흡기학회 학술지 European Respiratory review에 게재된 문헌고찰에 이어 최근 미국의사협회 학술지 JAMA Pediatrics에 몬테루카스트 제제의 안전성을 뒷받침하는 대규모 관찰 연구 결과가 게재돼 25년간 실제 임상 현장에서 축적한 싱귤레어의 안전성을 재확인했다.

유광하 교수는 “싱귤레어가 천식 치료에 25년이나 사용됐다는 것은 뛰어난 약효와 함께 안정성이 있다는 것을 의미한다”고 강조했다.

여기에 더해 “올해 1월 JAMA Pediatrics 온라인에 ‘몬테루카스트 사용과 소아 및 청소년의 신경정신적 이상 반응(Montelukast Use and the Risk of Neuropsychiatric Adverse Events in Children neuropsychiatric adverse events, NPAE) 위험 간의 연관성’을 본 대규모 관찰 연구가 발표됐는데, 연구 결과 몬테루카스트 사용자와 LABA(장기지속형 베타2 항진제) 사용자의 신경정신적 이상 반응 발생률은 각각 100 환자-연(patient-years)당 2.39건과 2.41건으로 차이가 없었으며, 개별 신경정신적 이상 반응(불안, 우울, 수면 장애, 자살 행동, 주의력 및 행동 조절 장애, 정신병적 증상)에서도 유의미한 차이는 관찰되지 않았다”면서 “즉, 몬테루카스트가 신경정신적 이상 반응(자살, 우울증 등)의 위험을 높이지 않았다는 것”이라고 역설했다.

이어 “이는 2023년 European Respiratory review에 발표된 ‘천식 환자에서 몬테루카스트와 관련된 신경정신학적 이상반응: 체계적 문헌고찰’ 연구와 동일한 결론을 보여준다”면서 “특히, 이번 연구는 소아 및 청소년 환자군을 대상으로 진행한 결과로, 몬테루카스트가 신경정신학적 이상반응의 위험을 증가시키지 않는다는 기존의 결론을 재확인했다”고 의미를 부여했다.

◇꾸준한 관리로 통제할 수 있는 천식ㆍ알레르기비염, 지속적으로 치료해야
유광하 교수는 당뇨병이나 고혈압처럼 천식과 알레르기비염 역시 지속적으로 관리해야 하는 만성질환이라며, 꾸준한 관리를 당부했다.

꾸준하게 관리하면 충분하게 관리할 수 있는 질환으로, 환자가 스스로 판단해 치료를 중단해서는 안 된다는 것.

그는 “천식과 알레르기비염은 많은 환자의 일상생활에 큰 영향을 미치는 만성 질환이지만, 꾸준한 관리로 충분히 개선할 수 있다”면서 “가장 중요한 것은 꾸준한 치료”라고 전제했다.

무엇보다 “두 질환 모두 만성적인 염증에 의해 발생하기 때문에 증상이 좋아졌다고 약물을 중단하면 안 된다”면서 “예를 들어 당뇨병 환자가 혈당이 조절된다고 해서 당뇨약을 중단하지 않는 것처럼, 천식 증상이 좋아졌다고 천식 치료를 중단하면 안된다”고 역설했다. 

이어 “반드시 염증 조절을 목표로 치료를 해야 한다”며 “환자의 증상뿐 아니라 장기 예후 개선을 위해서는 꾸준한 치료가 가장 중요한 핵심”이라고 거듭 강조했다.

끝으로 유 교수는 꾸준하고 지속적인 치료를 위해서는 의료진과 환자간 신뢰와 소통이 중요하다고 조언했다.

그는 “최근 연구에서 몬테루카스트 제제의 신경정신적 안전성을 재확인했으며, 소아 및 청소년 환자에서도 비교적 안전한 치료 옵션으로 평가됐다”면서 “따라서 환자들은 의사의 지시에 따라 지속적으로 치료를 받는 것이 매우 중요하다”고 강조했다.

뿐만 아니라 “환자 또한 처방된 치료를 꾸준히 따르고 증상 변화를 주의 깊게 관찰해야 한다”면서 “아울러 알레르기 유발 물질(먼지, 꽃가루, 동물 비듬 등)을 피하고, 규칙적인 운동과 건강한 생활습관을 유지하는 것이 도움이 되며, 특히 정기적인 폐 기능 검사와 전문가 상담을 통해 장기적인 건강 관리를 꾸준히 이어가는 것이 중요하다”고 조언했다.

이어 “천식과 알레르기비염은 의료진과 환자의 협력과 꾸준한 관리로 충분히 통제 가능한 질환”이라며 “서로 신뢰하고 소통하며 치료에 임한다면 더 나은 삶의 질을 유지할 수 있을 것”이라고 당부했다.