병협 "실손보험, 잘못된 설계에 오남용 심사도 미비"

[의약뉴스] 정부의 실손보험 개혁방안을 두고 공방이 지속되고 있는 가운데 애초에 실손보험의 설계에 문제가 있다는 지적이 나왔다. 심사조차 제대로 이뤄지지 않고 있다는 주장이다.

대한병원협회 서인석 보험이사는 13일 '정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 무엇이 문제인가'를 주제로 국회의원회관에서 열린 토론회에서 이 같이 주장했다.

이에 앞서 정부는 지난 달 비급여 관리체계 구축방안 및 실손보험 개혁방안을 주제로 정책토론회를 열어 관리급여 신설, 혼합진료 제한, 중증 중심의 5세대 실손보험 등을 실손의료보험 개혁방안으로 제시한 바 있다.

이와 관련, 서 이사는 “상품을 잘못 설계했을 때에 대한 책임은 회사가 지는 것이 맞다”며 “정부가 백내장, 비급여 주사제, 척추수술, 재판매가능치료재료 등 10대 비급여에 대한 관리를 강화하겠다고 하지만, 오남용됐다는 비급여에 대해 심사를 제대로 했다면 실손보험에 대한 문제들이 지금보단 덜 했을 것”이라고 꼬집었다.

이어 “정부가 5세대 실손보험을 만들고, 관리급여 신설, 혼합진료 제한 등 실손보험 개혁방안을 만들었는데, 이런 방안을 만드는 것보다 오남용에 대한 보험사의 지급기준을 명확히하는 것이 더 확실하고 쉬운 방안이 됐을 것”이라며 “이제와서 한다고 하는데 진작에 했으면 어땠을까라는 생각이 든다”고 지적했다.

특히 서 이사는 "관리급여는 사적 자치영역에 대한 과도한 침해”라며 “관리급여로 가격설정이 관행가보다 낮아지고 급여기준이 빡빡해지면, 수술 후 도수치료 등이 불가능해지게 되며, 치료받을 길이 요원해지는 결과로 이어진다”고 문제를 제기했다.

뿐만 아니라 “만약 관리급여가 시행되면 5~10%는 건강보험료 부담이 늘어나고, 원래 실손보험에서 지출될 부분이 건강보험으로 전가되는 반사이익이 발생한다”며 “만일 제한적으로 관리급여를 도입하더라도 관리급여화 되어 건강보험에 지출되는 비용은 단기간이라도 실손보험에서 지불해야 한다”고 강조했다.

또한 “관리 급여화된 행위에 대해 병행 진료까지 금지해 버리면 과도한 진료 선택권 제한이 발생한다”며 “수술 후 도수치료를 하게 됐을 때 진찰료, 검사비 등을 모두 본인 부담으로 하면 치료를 못 받게 되어 치료기회를 놓치게 되며, 이는 환자를 두 번 내원하게 만드는 결과를 낳게 되고, 실손보험사의 손해율을 줄이기 위해 환자의 불편이 가중되는 결과가 초래된다"고 지적했다. 

이어 “보건복지부나 건강보험심사평가원이 그런 말도 안 되는 기준을 만들 것이라 생각하지 않는다”면서도 “그럼에도 제도를 만들 때 중요한 것은 환자가 치료를 제대로 받지 못하는 일은 없어야한다는 것”이라고 역설했다.

한 발 더 나아가 서 이사는 5세대 보험의 문제점을 지적했다. 정부가 발표한 실손보험 개혁방안에는 1, 2세대 보험가입자 1600만명의 5세대 보험으로의 전환이 포함되어 있다.

그는 “영리기업에서 상품을 만들어 판매하겠다는데 국가가 개입할 문제가 아니다”라며 “다만 문제점은 기존에 판매한 1, 2세대 보험상품을 전환하기 위래 5세대 보험을 판매한다는 전제 때문”이라고 지적했다.

이어 “현재 오남용된 비급여가 있고, 이 부분에 대해선 의료기관이 잘못 공급한 부분도, 국민들이 잘못 이용한 부분도 있다”면서도 “현재 실손보험 문제의 핵심은 1, 2세대 보험가입자에 대한 과도한 보장인데, 문제해결은 하지 않고 신규가입자에게는 혜택 없는 실손보험 상품만 출시하고 있다”고 지적했다.

이어 “심사를 제대로 하지 못해 시장이 팽창했다면 심사를 제대로 하는 기전을 만드는 것이 필요한데, 새로운 보험을 만들고, 1, 2세대 보험가입자들에게 5세대로 가게 하는 건 상당히 어려운 문제”라며 “1, 2세대 보험가입자가 5세대로 전환할 때 오남용 비급여 혜택만 줄이고 환자가 횟수를 늘릴 수 없는 필수의료는 보장내용을 확대해야 한다”고 강조했다.